1、上海市模范职工小家登记表（适用分工会、工会小组）所 属 系 统 ： 申报单位全称： 申 报 时 间 ： 二一一年九月上 海 市 总 工 会 印 制一、申报单位概况：1、单位地址： ，电话： ，邮编： ； 2、开业时间： ，建会时间： ；3、行政负责人姓名： ， 党组织负责人姓名： ；4、工会主席姓名： ，联系电话 ； 5、分公司（厂）、车间或班组工会小组（分工会）名称：；6、分公司（厂）、车间或班组职工人数： 人，会员数： 人；7、分工会主席或工会小组长姓名： ，性别： ；年龄： ，学历： ，本单位工作年限： 年，联系电话： 。8、获得下列荣誉称号情况：（1）区县局（产业）先进职工小家 次，最
2、近一次时间： 年月；（2）上海市模范职工小家 次，最近一次时间： 年 月。二、工会工作开展情况：1、分公司（厂）、车间或班组生产和安全等各项经济指标完成情况：2、分公司（厂）、车间或班组职工民主管理的主要形式及成效：3、工会工作民主化、群众化的主要方法和途径：4、分公司（厂）、车间或班组内部分配方案审议、实施：5、开 展 “当 好 科 学 发 展 主 力 军 ，打 好 创 新 转 型 攻 坚 战 ”活 动 情 况 ：6、创建文明班组情况：7、分公司（厂）、车间或班组职工对工会工作的评价：测评时间： 年 月 日，参加测评人数： 人，其中：满意 人，不满意 人，弃权 人，满意率 %。三、申报材料（创建职工小家的思路、方法、成果及特色，字数不限，请另附纸。 ）申报单位工会组织意见：（盖 章）工会负责人签名： 年 月 日申报单位党组织意见：（盖 章）党组织负责人签名： 年 月 日上级工会意见：（盖 章）工会负责人签名： 年 月 日区县局（产业）工会推荐意见：（盖 章）工会负责人签名： 年 月 日市总工会评选意见：（盖 章）年 月 日
