上海财经大学后勤管理处制上海财经大学学生园区“爱心小屋”使用申请表姓名 学号 性别学生类别本科生硕士生博士生所在学院专业 手机申请理由申请住宿期限与陪护人关系（陪护人需同性别）申请条件及学生本人承诺学校“爱心小屋”主要供给各种原因导致的行动不便的在宿学生临时居住。申请居住“爱心小屋”的学生，均须持有三级以上医院开具的病情证明及需陪护意见。行动不便症状明显（如打石膏） ，学校医务室出具意见即可。原则上除行动不便外，其他疾病不予接受申请。学生使用“爱心小屋”期间应承诺做到：1、遵守上海财经大学学生宿舍管理办法的各项规定及学校其他有关规章制度，遵守“爱心小屋”入住规定和“入住协议” “承诺书”相关事项。2、“爱心小屋”资源有限，学校根据医疗建议及实际状况，安排“爱心小屋”。一旦身体康复恢复正常行动能力后，及时迁出并回到原寝室住宿。学生本人签名：年 月 日学院意见院系辅导员签名：院系分管学生工作领导签名：院系签章：年 月 日医务室意见或三级医院证明后勤管理处意见上海财经大学后勤管理处制
