东城区残疾人小型辅助器具及易损配件申请审批表.DOC

1 东城区残疾人小型辅助器具及易损配件申请审批表街道 姓名 性别 年龄 民族残疾类别身份证号码残疾证号（后两位）家庭住址联系电话申请服务种 类服务种类:配发小型辅具 配发易损配件 辅具或易损配件名称和型号： 厂家名称:申请人签字： 年 月 日街道残联意 见理事长签字：(盖章)： 年 月 日领 取 人签 字辅具或易损配件名称和型号： 厂家名称:签 字： 年 月 日备注残疾情况：脑瘫 偏瘫 截瘫 截肢 儿麻 其他家庭情况：一户多残 孤残 老残一体 其他注：申请表后附残疾人证复印件、身份证复印件（反正面）材料一式两份，街道残联和区残联各留一份。 2