中山市安全生产业务学习申请表报考类别： 危险化学品 烟花爆竹 序号： 新考证 继续教育 申请单位类型： 生产单位 经营单位 学习时间：申请资格类别： 主要负责人 安全生产管理人员 姓名 性别出生年月 籍贯证件号码请贴相片 （白底小一寸）请贴相片 （白底小一寸）学历 专业技术职称单位类型 从事本行业时间单位全称 纳税人识别号（开发票用）通讯地址 邮编电话 传真 手机号码（考试通知用的）发证机关 原证书编号（证明编号） 发证日期身份证复印件 身份证复印件正面诚信承诺本人自愿参加本次学习，并承诺以上所提供报名相关资料（含复印件）真实可靠。如因资料不实导致的一切后果，由本人承担。单位盖章承诺人签名： 年 月 日培训单位 审核意见（公章） 年 月 日市安监局审核意见（公章） 年 月 日注:1、本表所需填写的项目都需要完整填写；如没有项以无表示。2、所需提供证件复印件以相关培训班文件通知要求为准。请在对应的选项前“”打上“”工 作 证 明兹有我单位（危险化学品生产单位/危险化学品经营单位/烟花爆竹生产单位/烟花爆竹经营单位/其他生产经营单位） 同志,身份证号： 。任职董事长/总经理/厂长/经理/（矿务局）局长/矿长（含实际控制人）/安全生产管理人员职务。 （请参考括号内对应的选项在“”内打“” 。 ）特此证明！单位盖章（公章）日期：
