1、 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表申请单位： （公 章 ） 填表日期： 年 月 日 填 写 说 明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、填写时，文字要 简练，不得涂改，空格 处以“ 无”字填写，并用 A4 纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。六 、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。七、射线装置的“ 主要参数”是指 X 射线机的 电流（mA）和电压（kV）、加速器
2、线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。十、本申请表一式二份。放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表医疗机构名称 地 址法人代表 邮 编联 系 人 电 话 传 真许可证编号 放射工作人员数有 效 期 年 月 日 至 年 月 日放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPEC
3、T 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗许 可 项 目 X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本； 2、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书； 3、校验周期内放射诊疗工作总结； 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； 5、验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； 6、验周期内放射工作人员的健康检查报告； 7、验周期内放射工作人员参加培
4、训证明材料； 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能 检测报告； 9、射事件发生与处理情况。 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设 备 编 号 主 要 参 数 所 在 场 所射线装置核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所密封型放射性同位素放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置申请单位意见 法定代表人（签字） 申请单位（公章）年 月 日审核机构意见经办人(签章) 审核机构(盖章)年 月 日卫生行政部门审查意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日许可证校验日期及编号日期： 年 月 日编号： 证字( )第 号
