1、 1 关于广州市基本医疗保险统筹基金支付肾脏及肝脏移植术后门诊抗排异治疗费用范围及标准的通知（征求意见稿）各有关单位、社会保险定点医疗机构：为进一步完善基本医疗保险政策，减轻参保人员的医疗费用负担，根据广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（穗府令2008第 11 号）的有关 规定，决定将肝 脏移植术后门诊抗排异治疗继续纳入本市基本医疗保险门诊特定项目范围。现就基本医疗保险统筹基金支付肾脏及肝脏移植术门诊抗排异治疗费用范围、标准及就医管理的有关事项通知如下：一、经本市医疗保险指定定点医疗机构（具体名单详见附件1、2）确诊并审核确认肾脏及肝脏移植术后门诊抗排异治疗的参保人员（以下简称参保病人），可按
2、规定享受肾脏及肝脏移植术后门诊抗排异治疗医疗保险待遇。二、参保病人在指定定点医疗机构中选定 1 家作为本人门诊抗排异治疗的定点医疗机构（以下简称选定医院）。一经选定，原则上一个社保年度内不得变更。参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形，需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。三、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊抗排异治疗实 2 行医保责任医师管理，并统一使用社会医疗保险门诊特定项目专用病历。具体办法由医疗保险经办机构与指定定点医疗机构签订服务协议约定。四、参保病人肾脏及肝脏移植术后门诊抗排异治疗发生的基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金的支付比例，分别按本市城镇职工基本医疗保险、
3、城镇居民基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险和外来从业人员基本医疗保险的有关规定执行。基本医疗保险统筹基金对肾脏及肝脏移植术后门诊抗排异治疗基本医疗费用的最高支付限额分别为 6000 元/人月和 5500元/人 月，月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。五、基本医疗保险统筹基金支付参保病人门诊抗排异治疗发生的基本医疗费用，应当分别符合广州市基本医疗保险肾脏移植术后门诊抗排异治疗药品、诊疗项目范围（附件 3）和广州市基本医疗保险肝脏移植术后门诊抗排异治疗药品、诊疗项目范围（附件 4）。其中，属于乙类的药品和诊疗项目，参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。参保病人在非选定医院就医发生
4、的门诊抗排异治疗基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。六、参保病人进行肾脏或肝脏移植术后门诊抗排异治疗发生的医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的，定点医疗机构先行记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。七、本通知自 2012 年 1 月 1 日开始施行，有效期 5 年。相关 3 法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。关于将肝脏移植术后门诊抗排异治疗纳入本市基本医疗保险门诊特定项目范围的通知（穗劳社医2008 13 号）和关于统筹基金支付肾脏及肝脏移植术后门诊抗排异治疗费用范围及标准通知（穗劳社医2008 14 号）同时废止。附件：1、广州市基本医疗保险肾脏移植术后门
5、诊抗排异治疗指定定点医疗机构名单2、广州市基本医疗保险肝脏移植术后门诊抗排异治疗指定定点医疗机构名单3、广州市基本医疗保险肾脏移植术后门诊抗排异治疗药品、诊疗项目范围4、广州市基本医疗保险肝脏移植术后门诊抗排异治疗药品、诊疗项目范围 4 附件 1广州市基本医疗保险肾脏移植术后门诊抗排异治疗指定定点医疗机构名单序号 指定定点医疗机构名称 所在区 级别 地址1 中山大学附属第一医院 越秀区 三级 广州市中山二路 58 号2 中山大学附属第三医院 天河区 三级 广州市天河区石牌岗顶3 暨南大学附属第一医院 天河区 三级 广州市黄埔大道西 613 号4 广东省人民医院 越秀区 三级 广州市中山二路 1
6、06 号5 南方医科大学南方医院 白云区 三级 广州大道北 1838 号6 南方医科大学珠江医院 海珠区 三级 广州市工业大道中 253 号7 广东省第二人民医院 海珠区 三级 广州市石榴岗一号8 广州军区广州总医院 越秀区 三级 广州市流花路 111 号9 广州医学院第二附属医院 海珠区 三级 广州市昌岗东路 250 号10 广州医学院第三附属医院 荔湾区 三级 广州市多宝路 63 号11 中国人民解放军第四五八医院 越秀区 三级 广州市东风东路 801 号12 广州中医药大学祈福医院 番禺区 三级 广州市番禺区市广路 8 号13 广州市中西医结合医院 花都区 二级 广州市花都区新都大道 6
7、7 号14 花都区人民医院 花都区 二级 广州市花都区新华街新华路 48 号 5 附件 2广州市基本医疗保险肝脏移植术后门诊抗排异治疗指定定点医疗机构名单序号 指定定点医疗机构名称 所在区 级别 地址1 中山大学附属第一医院 越秀区 三级 广州市中山二路 58 号2 中山大学附属第三医院 天河区 三级 广州市天河区石牌岗顶3 南方医科大学南方医院 白云区 三级 广州大道北 1838 号4 广州军区广州总医院 越秀区 三级 广州市流花路 111 号5 中国人民解放军第四五八医院 越秀区 三级 广州市东风东路 801 号 6 附件 3广州市基本医疗保险肾脏移植术后门诊抗排异治疗药品、诊疗项目范围肾
8、脏移植术后门诊抗排异治疗药品范围分类 药品编码 药品名称 剂型530100002050 他克莫司 片剂530100002101 他克莫司 硬胶囊530100002102 他克莫司 肠溶胶囊530100002103 他克莫司 软胶囊剂（胶丸）530100010001 环孢素 水针530100010002 环孢素 粉针530100010003 环孢素 冻干粉针530100010004 环孢素 混悬针530100010005 环孢素 油针530100010006 环孢素 溶媒结晶粉针530100010007 环孢素 乳针530100010050 环孢素 片剂530100010101 环孢素 硬胶囊5
9、30100010102 环孢素 肠溶胶囊530100010103 环孢素 软胶囊剂（胶丸）530100010251 环孢素 溶液剂530100010250 环孢素 口服液体剂530100010203 环孢素( 儿科专用） 干混悬剂530100010276 环孢素（儿科专用） 干糖浆剂530100005050 吗替麦考酚酯 片剂530100005056 吗替麦考酚酯 薄膜衣片530100005101 吗替麦考酚酯 硬胶囊530100005102 吗替麦考酚酯 肠溶胶囊530100005103 吗替麦考酚酯 软胶囊剂（胶丸）530100269050 麦考酚钠 片剂530100269053 麦考酚钠
10、 肠溶片抗排异用药 530100269055 麦考酚钠 糖衣片 7 530100269056 麦考酚钠 薄膜衣片530100269057 麦考酚钠 分散片530100269058 麦考酚钠 划痕片530100269073 麦考酚钠 浸膏片530100269074 麦考酚钠 其他包衣片530100269101 麦考酚钠 硬胶囊530100269102 麦考酚钠 肠溶胶囊530100269103 麦考酚钠 软胶囊剂（胶丸）530100001050 西罗莫司 片剂530100001101 西罗莫司 硬胶囊530100001102 西罗莫司 肠溶胶囊530100001103 西罗莫司 软胶囊剂（胶丸）
11、530100001251 西罗莫司 溶液剂530100001250 西罗莫司 口服液体剂530100001203 西罗莫司（儿科专用） 干混悬剂530100001276 西罗莫司（儿科专用） 干糖浆剂530100008050 雷公藤多苷 片剂530100008101 雷公藤多苷 硬胶囊530100008102 雷公藤多苷 肠溶胶囊530100008103 雷公藤多苷 软胶囊剂（胶丸）530100007050 硫唑嘌呤 片剂530100007056 硫唑嘌呤 薄膜衣片530100007101 硫唑嘌呤 硬胶囊530100007102 硫唑嘌呤 肠溶胶囊530100007103 硫唑嘌呤 软胶囊剂
12、（胶丸）530100004050 咪唑立宾 片剂530100004101 咪唑立宾 硬胶囊530100004102 咪唑立宾 肠溶胶囊530100004103 咪唑立宾 软胶囊剂（胶丸）510201003050 泼尼松 片剂510201003053 泼尼松 肠溶片510201003055 泼尼松 糖衣片510201003056 泼尼松 薄膜衣片510201003057 泼尼松 分散片510201003058 泼尼松 划痕片 8 510201003073 泼尼松 浸膏片510201003074 泼尼松 其他包衣片510201003101 泼尼松 硬胶囊510201003102 泼尼松 肠溶胶囊5
13、10201003103 泼尼松 软胶囊剂（胶丸）510201003001 泼尼松龙 水针510201003002 泼尼松龙 粉针510201003003 泼尼松龙 冻干粉针510201003004 泼尼松龙 混悬针510201003005 泼尼松龙 油针510201003006 泼尼松龙 溶媒结晶粉针510201003007 泼尼松龙 乳针510202003050 泼尼松龙 片剂510202003053 泼尼松龙 肠溶片510202003055 泼尼松龙 糖衣片510202003056 泼尼松龙 薄膜衣片510202003057 泼尼松龙 分散片510202003058 泼尼松龙 划痕片510
14、202003073 泼尼松龙 浸膏片510202003074 泼尼松龙 其他包衣片510202003101 泼尼松龙 硬胶囊510202003102 泼尼松龙 肠溶胶囊510202003103 泼尼松龙 软胶囊剂（胶丸）510201004001 甲泼尼龙 水针510201004002 甲泼尼龙 粉针510201004003 甲泼尼龙 冻干粉针510201004004 甲泼尼龙 混悬针510201004005 甲泼尼龙 油针510201004006 甲泼尼龙 溶媒结晶粉针510201004007 甲泼尼龙 乳针510201004050 甲泼尼龙 片剂510201004101 甲泼尼龙 硬胶囊51
15、0201004102 甲泼尼龙 肠溶胶囊510201004103 甲泼尼龙 软胶囊剂（胶丸）抗排异辅助用30200004101 虫草菌发酵制剂 硬胶囊 9 010840001101 百令胶囊 硬胶囊010840015101 金水宝胶囊 硬胶囊030200014101 宁心宝胶囊 硬胶囊030200019101 至灵胶囊 硬胶囊401500017050 更昔洛韦 片剂401500017001 更昔洛韦 水针401500017002 更昔洛韦 粉针401500017003 更昔洛韦 冻干粉针401500017004 更昔洛韦 混悬针401500017005 更昔洛韦 油针401500017006
16、更昔洛韦 溶媒结晶粉针401500017007 更昔洛韦 乳针401500017101 更昔洛韦 硬胶囊460802001001 地尔硫卓 水针460802001002 地尔硫卓 粉针460802001003 地尔硫卓 冻干粉针460802001004 地尔硫卓 混悬针460802001005 地尔硫卓 油针460802001006 地尔硫卓 溶媒结晶粉针460802001007 地尔硫卓 乳针460802001050 地尔硫卓 片剂460802001061 地尔硫卓 缓释片460802001062 地尔硫卓 缓释包衣片460802001064 地尔硫卓 控释片460802001101 地尔硫
17、卓 硬胶囊460802001102 地尔硫卓 肠溶胶囊460802001103 地尔硫卓 软胶囊剂（胶丸）460802001105 地尔硫卓 缓释胶囊460802001106 地尔硫卓 控释胶囊460802002003 地尔硫卓 冻干粉针460802002050 地尔硫卓 片剂460802002053 地尔硫卓 肠溶片460802002055 地尔硫卓 糖衣片460802002056 地尔硫卓 薄膜衣片药460802002057 地尔硫卓 分散片 10 460802002058 地尔硫卓 划痕片460802002073 地尔硫卓 浸膏片460802002074 地尔硫卓 其他包衣片460802
18、002105 地尔硫卓 缓释胶囊10342033050 五酯片 片剂10342033101 五酯胶囊 硬胶囊010342033450 五酯丸 丸剂010340031200 五酯颗粒 颗粒剂010340884103 五酯软胶囊 软胶囊剂（胶丸）010870044451 五酯滴丸 滴丸550300002001 葡萄糖氯化钠 水针550100012001 灭菌注射用水 水针抗高血压药品 指定门诊慢性病中治疗高血压病目录的 665 种西药和 25 种中成药肾脏移植术后门诊抗排异治疗诊疗项目范围分类 项目编码 项目名称250309005-1 血清药物浓度测定-免疫学法250309005-2 血清药物浓度
19、测定-色谱法250309005-3 血清药物浓度测定-多抗法血清药物浓度测定250309005-4 血清药物浓度测定-单抗法250101001 血红蛋白 测定(Hb)250101002 红细胞计数(RBC)250101003 红细胞比积测定(HCT)250101004 红细胞参数平均值测定250101005-1 网 织红细胞计 数(Ret)- 镜检法250101005-2 网 织红细胞计 数(Ret)- 仪器法250101005-3 网织红细 胞计数(Ret)-流式细胞仪法250101006 嗜碱性点彩红细胞计数250101007 异常红细胞形态检查250101009 白细胞计数(WBC)250101010 白细胞分类计数(DC)250101011 嗜酸性粒细胞直接计数250101012 异常白细胞形态检查250101014 血小板计数血常规250101015 血细胞分析
