1、1第一章 医院感染管理组织及职责1. 医院感染管理体系由医院感染管理委员会、医院感染控制中心及科室医院感染监控小组三级网络组成。1.1 医院感染管理委员会组成及职责1.1.1 组成：医院感染管理委员会由医院感染控制中心、医务部、护理部、临床科室、中心供应室、手术室、检验科、药剂科、资产装备办、总务办、保卫办及其他有关部门的主要负责人组成，医院院长担任主任委员，业务副院长担任副主任委员。其日常工作由医院感染控制中心负责。1.1.2 职责：1.1.2.1 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准及规范性技术文件并定期进行评价和更新，
2、监督实施。1.1.2.2 根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。1.1.2.3 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。1.1.2.4 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任，指导临床各医院感染监控小组开展工作，督导医院感染管理各项制度的执行和措施的落实。1.1.2.5 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；组织重大医院感染事件的认定，危
3、害评估和处置方案的制定。1.1.2.6 至少每半年召开委员会会议一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；遇突发状况，可临时召开委员会紧急会议。1.1.2.7 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。1.1.2.8 其他有关医院感染管理的重要事宜。1.2 医院感染控制中心职责1.2.1 在主管院长领导下，负责医院感染管理的日常工作。1.2.2 制定医院感染管理计划及相关文件，并组织实施。1.2.3 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，有效控制医院感染。1.2.4 定期对医院环境、医疗废物分类、手卫生规范、各种医疗用品的消毒、灭菌和隔离
4、预防等工作进行监督检查，将检查结果反馈各科，并提出考评意见。1.2.5 感染监测工作：按全国医院感染监控网并按要求完成监控网的工作任务。1.2.5.1 医院感染病例监测：开展前瞻性医院感染调查，利用院内医院感染信息化2直报平台，及时收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求记录与上报，有书面反馈材料，有年度监测资料评估。1.2.5.2 开展对重点环节、重点部门的目标性医院感染监测并按要求及时上报全国医院感染监控网，对监测结果有分析，有总结。1.2.5.3 医院环境卫生学监测：每月进行重点部门的环境卫生学监测，对不合格的情况有处理措施及记录。1.2.5.4 消毒、灭菌效果监测：根据不同
5、的消毒、灭菌方法，按卫生与计划生育委员会消毒技术规范要求定期开展物理、化学、生物学监测，对监测不合格者需采取措施，提出指导意见，并有记录备查。1.2.6 协调各科室之间医院感染控制工作。1.2.7 发生医院感染暴发或特殊感染性疾病的突发事件时，按要求立即上报主管院长及当地卫生行政部门。对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。1.2.8 参与全院抗菌药物临床合理应用的管理工作。与检验科细菌室联合开展耐药菌株的监测，每季度汇总分析医院各种标本的细菌培养及药敏试验结果；协同医务部、药剂科、检验科细菌室等部门定期召开多重耐药菌的联席会议，执行预警制度，及时向临床科室反
6、馈耐药信息，供临床参考。1.2.9 对进入医院使用的消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证件进行审核并参与招标，对其使用及销毁过程实行全程监督管理。1.2.10 医院感染专职人员每年按要求接受医院感染专业知识的培训。负责本院各类人员和新上岗人员的“医院感染”宣教及培训工作。1.2.11 组织开展医院感染预防与控制方面的专题研究或其他科研工作。1.2.12 完成医院感染管理委员会或者卫生行政主管部门交办的其他工作。1.3 科室医院感染监控小组组成及职责1.3.1 组成：由病室主任担任组长，护士长、科室兼职监控医师（总住院医师） 、兼职医院感染监控护士为组成成员。1.3.2 职责：1.3.2.1
7、在医院感染管理委员会的领导下，开展本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施;1.3.2.2 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。1.3.2.3 制定本科室抗感染药物使用方案,按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物，并负责对本科室常见病原菌耐药情况的监测分析。1.3.2.4 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。1.3.2.5 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。1.3.2.6 管理本科室医疗废物的分类收集及登记。1.3.2.7 做好物
8、业人员、陪护人员、探视者的卫生宣教工作。32.医院感染管理各级人员职责2.1 医院感染控制专职人员职责2.1.1 医院感染控制中心主任职责：2.1.1.1 在主管院长的直接领导下，负责医院感染控制中心业务及行政管理工作；2.1.1.2 制订年度工作计划及总结，组织与考核本科室各项任务指标的完成情况；2.1.1.3 检查、督促本科室人员严格执行医院各项规章制度和操作规程，用制度管好人，严防违反乱纪事件的发生；2.1.1.4 组织医院感染管理的专职或兼职人员监督检查全院与医院感染管理有关的规章制度执行情况，有效控制医院感染发生；2.1.1.5 及时掌握医院感染信息，对医院感染监测结果定期分析、总结
9、与反馈。发现问题，及时采取干预措施。2.1.1.6 开展医院感染管理研究，全面负责医院感染管理的质量、技术指导，提出持续改进方案并督促改进措施的实施。2.1.1.7 参与抗菌药物合理应用的制度制定、修改，督促各项制度落实。2.1.2 医院感染控制中心专职人员职责：2.1.2.1 在科主任的直接领导下，开展医院感染控制中心日常业务及行政管理工作；2.1.2.2 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；2.1.2.3 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，发现问题，及时向医院感染控制中心主任报告；
10、2.1.2.4 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；2.1.2.5 对传染病的医院感染控制工作提供指导；2.1.2.6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；2.1.2.7 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并配合医院感染控制中心主任协调、组织有关部门进行处理；2.1.2.8 参与对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；2.1.2.9 参与抗菌药物临床应用的管理工作；2.1.2.10 参与对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；2.1.2.11 开展医院感染预防与控制方面的科研工作；2.1.2.12 完
11、成医院感染控制中心主任交办的其他工作任务。2.2 医院感染控制兼职人员职责2.2.1 兼职监控医师职责2.2.1.1 在本科室主任领导和感染管理专职人员指导下，负责督促本科室医院感染监控工作及各项医院感染管理制度的落实。2.2.1.2 掌握各部位的医院感染诊断标准，了解病人病情变化，发现医院感染，督4促住院医师做病原学检测并及时填报。2.2.1.3 监督本科室医生的无菌操作技术。2.2.1.4 发现科室医院感染爆发时，须立即向本科室主任及医院感染控制中心报告，积极协助专职监控人员完成调查并采取针对性防控措施。2.2.1.5 配合专职监控人员开展日常的医院感染监测、调查及科研工作。2.2.2 兼
12、职监控护士职责2.2.2.1 督促检查本科室医院感染管理制度落实情况。2.2.2.2 预防因护理不当造成的医院感染的发生，督促检查本科室工作人员作好消毒隔离、无菌技术操作，协助护士长做好医院感染管理要求的各项工作记录。2.2.2.3 遇到医院感染病例，应督促住院医师及时上报并积极采取隔离消毒措施，防止造成医院感染流行。2.2.2.4 做好每月一次的环境监测，如空气、工作人员的手、物体表面、正在使用中的消毒药液、消毒灭菌物品，填写化验单。2.2.2.5 负责对本科室病人进行预防医院感染的健康教育、环境保洁、废弃物管理等宣教工作。5第二章 医院感染预防与控制选择消毒、灭菌方法的原则1使用经卫生行政
13、部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。2. 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法，具体见下表。医院物品危险性分类与消毒方法的选择医疗物品危险性分类 常见物品 消毒作用水平高度危险性物品（穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材）手术器械和用品、穿刺针、输血输液器材、注射用药物、透析器、导尿管、腹腔镜、膀胱镜、脏器移植物、活体组织检查钳等。灭菌方法中度危险性物品（仅与皮肤粘膜接触而不进入无菌的组织）体温表、呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、压舌板、喉镜、餐具、口罩、便器等中水平消毒方法高水平消毒方法低度危险性物品（直接或间接地
14、与健康皮肤粘膜接触，一般情况下无害）生活卫生用品、病人或医护人员生活和工作环境中的物品、一般诊断用品如听诊器、血压计等低水平消毒方法或一般清洁；特殊情况下作特殊消毒3. 根据污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。3.1 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。3.2 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。3.3 对 受 到 一 般 细 菌 和 亲 脂 病 毒 污 染 的 物 品 ,可 选 用 中 水 平 或 低 水 平 消 毒 法 。
15、3.4 对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。3.5 消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。4. 根据消毒物品的性质选择消毒方法在选择消毒方法时，一是要保护消毒物品不受损坏，二要使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则：4.1 耐高温、耐湿物品和器材，应首选压力蒸气灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。4.2 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷、低温等离子体或低温蒸汽6甲醛气体消毒、灭菌。4.3 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。4.4 选择表面消毒方法，应考虑表面性
16、质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。呼吸机管路清洗消毒流程在医院获得性感染中，下呼吸道的感染是最常见的医院获得性感染，其中以呼吸机相关性肺炎（VAP）最为突出，多项研究表明，呼吸机相关性肺炎会显著增加患者的死亡率、住院时间和费用。因此，有必要规范呼吸机的清洗、消毒程序，有效控制呼吸机相关性肺炎的发生。原则：使用后送消毒供应中心集中清洗消毒。1.呼吸机管路结构的特点：呼吸机是采用机械方法对病人的呼吸进行辅助或控制的机械设备，目前常用的呼吸机的管路结构大致可分为 3 种类型：第一种：主机内部气（管）路、病人呼吸回（管）路，均可以拆卸后进行清洁和
17、消毒的呼吸机，这类呼吸机结构的优点是其管路可彻底清洗消毒。第二种：呼吸机主机内部气路系统不能拆下，只有病人吸气和呼气回（管）路可被拆下，进行清洗和消毒，当前呼吸机在送气口多安装有过滤器，采用本类结构的呼吸机又可分为两种：其一是在呼出气体进入主机内管路系统之前加装过滤器，其二是呼出气体直接进入主机内管路并排出。第三种：类似于第二种，所不同的是只有病人吸气管路，没有呼气管路。呼气管路被呼气阀或漏气阀替代。2.呼吸机的清洗、消毒的基本要求2.1 使用呼吸机的的科室，应确保呼吸机使用后的清洗、消毒，有效控制呼吸机相关肺炎的发生。2.2 为保证患者安全，开展呼吸机治疗工作的科室及负责呼吸机管路的清洗、消
18、毒的部门应当结合本科室的实际情况，制定切实可行的呼吸机及管路清洗消毒的管理制度，并认真落实。2.3 各科室要指定专人负责对本科室呼吸机的使用、清洗、消毒工作，从事呼吸机清洗消毒工作的医务人员，应当具备呼吸机清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理及呼吸机管理知识培训，严格遵守有关规章制度。2.4 工作人员清洗消毒呼吸机时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套等。2.5 供应室已配备相关人员、专用呼吸机清洗消毒机及相关清洗消毒和干燥设备。开展呼吸机治疗工作的科室应将呼吸机相关管路集中交中心供应室清洗消毒。3. 呼吸机的清洗、消毒的原则呼吸机的消毒主要指呼吸机的气道管路系统进行消
19、毒。3.1 呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌；消毒方法首选清洗消毒7机；3.2 清洗前应仔细检查管道内有无痰痂、血清、油污及其它污物；3.3 消毒前应尽可能将连接部分彻底拆卸，拆卸后应立即送清洗、消毒；3.4 送气口及排气口均安装过滤器的呼吸机内置管路一段不需要常规清洗消毒，请工程师根据呼吸机的特点定期维修保养；（维修保养时间根据各厂商具体要求进行）；3.5 手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洁，再消毒或灭菌的程序；3.6 特殊感染患者使用的呼吸机管路（包括结核分支杆菌，AIDS 病毒、乙肝病毒、MRSA、MRSE 等耐药菌群感染等）应单独进行清
20、洗、消毒；3.7 如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒处置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒；3.8 呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，且备用时间不能超过一周；3.9 医院使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定；3.10 消毒处理过程中应避免物品再次污染，用化学消毒剂消毒后的呼吸机管路应用无菌蒸馏水彻底清洗。4. 呼吸机各部位的清洗和消毒4.1 呼吸机的外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等）；应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用 75%医用酒精擦拭，触摸屏式操作面板，应用湿
21、润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。4.2 呼吸机外置回路：包括呼吸机呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等。4.2.1 用清洗消毒机清洗消毒方法、步骤及要点包括：4.2.1.1 医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、防护镜、手套等。4.2.1.2 用戴手套的手将呼吸机外置回路的部件完全拆卸，各部件按清洗消毒机厂商操作说明所述方法放置，若呼吸机外置回路上有血渍、痰痂等污物，可预先加酶浸泡，再放入清洗消毒机内清洗。4.2.1.3 正确放置呼吸机外置回路后，按照清洗消毒机厂商的说明选择适宜的程序进行清洗消毒。清洗消毒机的最低温度至少应达到 85-90，维持
22、时间至少 5 分钟。4.2.1.4 呼吸机清洗、消毒、烘干自动完成后，装入清洁袋内干燥保存备用。4.2.2 手工清洗消毒方法、步骤及要点包括：4.2.2.1 医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防溅屏、防护镜等。4.2.2.2 彻底的拆卸呼吸外置回路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍及其他污物残留。4.2.2.3 管路消毒前应按要求清洗干净，管路中如有痰痂或血渍等赃物，需要专用8的水槽中用含酶液浸泡后使用专用刷彻底清洁干净。4.2.2.4 呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液（使用中的呼吸机湿化器内的湿化液应每天更换，以减少细菌繁
23、殖）。为避免病原微生物的生长、繁殖及呼吸机被腐蚀损坏，每次使用后应倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干使用。4.2.2.5 将 洗 净 的 管 路 及 附 件 浸 泡 在 有 效 的 消 毒 液 中 ， 浸 泡 时 要 将 其 全 部 浸 泡 在 消毒 液 中 ， 管 路 不 应 有 死 弯 ， 中 空 物 品 腔 内 不 应 有 气 泡 存 在 ； 或 单 独 封 装 进 行 环 氧 乙 烷 消 毒 。4.2.2.6 消毒方法或消毒液的选择应根据各医院的具体情况选择，且各消毒液浸泡的时间应根据各消毒液的说明书来调整。4.2.2.7 采用消毒液浸泡方法消毒后的管路和配件，应用无菌水彻底冲洗。4.2
24、.2.8 呼吸机外置回路消毒完成后，晾干或烘干装入清洁袋内，干燥保存备用，保存时间为一周。4.2.3 传染病人及特殊感染病人用过的呼吸机管路应单独清洗消毒。4.3 呼吸机内置回路：应由工程师定期保养维修，时间按各厂商的要求而定，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作 1000 小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并将每一次更换的消耗名称和更换时间进行登记，建立档案。以备核查。4.4 其它特殊部件4.4.1 呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：需每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。4.4.2 呼吸机内部可拆卸的呼气管路：应根据各厂商提供的方法进行清洗消毒；4.4.3 可拆卸的流量传
25、感器：各种呼吸机的流量传感器应根据厂家的要求进行拆卸，清洗消毒；4.4.4 呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘网等部件可根据厂家要求或按需进行清洗更换。5. 呼吸机清洗和消毒效果的监测5.1 用化学浸泡方法进行消毒的医院，消毒剂的浓度必须每日进行监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书所规定的期限。5.2 消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并作好监测记录。消毒后的呼吸机合格；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测；（建议采样部位：外表板、外管路、湿化罐、集水杯、流量传感器、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸的呼气
26、管路等）。5.3 呼吸机消毒效果监测采用以下方法：5.3.1 采样方法：按消毒技术规范物体表面采样方法。5.3.2 采样时间：呼吸机使用前。5.3.3 常规采样部位：外管路。5.3.4 监测方法：涂抹法进行活菌计数。6清洗消毒机的消毒监测9清洗消毒机自身有工艺监测。在使用清洗消毒机时，应记录水温、清洗消毒时间等，并保存好监测记录以备查验。7. 呼吸机使用中的感染控制7.1 各类呼吸机应严格根据厂商提供的说明进行应用。7.2 根据产品说明定期清洗防尘网垫。7.3 呼吸机湿化罐内湿化液应为无菌蒸馏水，使用过程中应适时添加保持一定水位，湿化罐中的湿化液 24 小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换
27、。7.4 呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除（有水就清除），接水碗应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内（冷凝水应按污物处理）。7.5 感染及传染病患者应使用专用呼吸机管路或一次性管路，必要时使用专用过滤器。7.6 建议使用一次性温湿交换器（人工鼻）替代加温湿化器。7.7 应建立呼吸机消毒制度并登记。7.8 对呼吸机管路的消毒效果定期进行细菌学监测。8. 呼吸机的维护维护保养工作是及时消除呼吸机隐患、避免损坏，确保呼吸机处于正常工作状态或完好的备用状态，提高抢救成功率同时延长呼吸机使用寿命必不可少的重要环节。保养工作一般是根据呼吸机的性能及附件使用寿命的要求
28、，定期清洗、消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。由于呼吸机种类繁多，结构复杂，各自的性能及保养要求不同，加之呼吸机的价格昂贵，故应该由接受过专门训练的人员负责进行管理。经过消毒、装机、检测、校正后的呼吸机处于完好的备用状态，需套上防灰罩，并在显著位置挂上标明“备用状态”字样的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内，随时准备应用于临床。10层流病房、手术室及集中空调清洁时限及方式表 1. 层流病房、手术室及集中空调清洁时限地点 设备及场所 清洗时限 备注新风入口过滤网 每周彻底清洁 1 次并记录 粗低效过滤器 2 个月更换 1 次中效过滤器 4 个月更换 1 次亚高效过滤器半 年 检 修 1 次
29、 ， 1 2 年 更 换 1次高效过滤器 半年检修 1 次，3 年更换 1 次根 据 监 测 结果 更 换 过 滤器 。回风口过滤网 每周彻底清洁 1 次并记录 回风口格栅 每天擦拭清洁 1 次 净化机组设备 每两周彻底清洁并记录 设备层的新风机组设备 每周彻底清洁 1 次并记录 手术床、手术推车、地面、仪器设备使用前后及时清洁，每天至少彻底清洁 1 次 层流手术室及病房包括天花板、墙、玻璃窗、手术床、手术推车、地面、仪器设备、层流设施的排风口及其它用物，进行清洗、清洁及保养。洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口进行彻底清洁每周彻底清洁并记录清洗及消毒的顺序:从上至下,从内到外,从上风
30、口到回风口空调通风系统的过滤器（网） 每半年至少清洗或更换一次空调系统的表冷器、加湿器、新风机组、冷凝水盘、水塔每年清洗消毒不少于一次集中空调空调系统的开放式冷却塔 每年清洗消毒不少于一次 表 2. 空调系统部件消毒方式消毒对象 消毒剂 消毒方法 作用时间 过滤网 含氯消毒剂 （有效氯 250-500mg/L） 浸泡 15-30min 冷却水、冷凝水 含氯消毒剂 （余氯 36.5mg/L） 投放 30 min冷凝器、冷凝盘 含氯消毒剂 （有效氯 250-500mg/L） 擦拭或喷雾 30min. 过氧乙酸 （ 1 g/m 3 ） 熏蒸 1h 风管内壁 臭氧 （ 20-30mg/m 3 ） 熏蒸 1h
