1、门静脉高压治疗-Baveno VI 共识译文彭颖 1,2，祁兴顺 1，郭晓钟 1,21 沈阳军区总医院 消化内科，沈阳，110840； 2 大连医科大学 研究生院，大连，110016第一作者简介：彭颖（1990-），女，在读硕士研究生，主要从事消化系疾病诊治研究。通讯作者：祁兴顺，电子邮箱：郭晓钟，电子邮箱：关键词：门静脉高压；静脉曲张；肝硬化；Baveno；指南原文题目为 EXPANDING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION Report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and ind
2、ividualizing care for portal hypertension 杂志 2015 年 6 月 13 日在线发表于 Journal of Hepatology 。Management of portal hypertension - Baveno VI Consensus: A Chinese-language translationPENG Ying1,2, QI Xingshun1, GUO Xiaozhong1,21 Department of Gastroenterology, General Hospital of Shenyang Military Area, Sh
3、enyang, 110840, China;2 Postgraduate College, Dalian Medical University, Dalian, 110016, China.Keywords: portal hypertension; varices; liver cirrhosis; Baveno; guidelineBaveno 会议的历史Baveno（音译：巴韦诺）会议旨在定义有关门静脉高压及静脉曲张出血相关重要事件，总结有关门静脉高压的自然病史、诊断和治疗的现有证据，并为执行临床试验以及治疗病患提供循证推荐。该会议由 Roberto de Franchis 主持。此前的
4、 Baveno I、II 、IV 会议分别于1990、1995、2005 年在意大利 Baveno 召开；Baveno III、V 会议分别于 2000、2010 年在意大利 Stresa（音译：斯特雷萨）召开。Baveno VI 会议在 2015 年 4 月 10 日-11 日召开。参会人员多是近年在本领域做出重要贡献的专家。其中，大部分专家也参加了此前 Baveno共识会议。不同阶段的肝硬化患者发生并发症及死亡的风险也不相同，这一概念已得到广泛认同。因此，Baveno VI 会议命名为“门静脉高压风险分层及个体化管理”。会议讨论的主要内容包括：1）应用侵袭性和非侵袭性检查方法筛查和监测食道
5、胃静脉曲张和门静脉高压，2）肝硬化病因治疗的意义，3）肝硬化失代偿的一级预防，4）急性出血的治疗，5）再出血和其他失代偿事件的预防，6）肝硬化和非肝硬化患者中肝脏血管病。参照牛津系统对现有证据等级作以评估。出血相关事件的定义（根据 Baveno V 修改） 急性静脉曲张出血治疗的主要观察终点应为 6 周死亡率（5；D 级）。 依据 Baveno IV/V 标准定义 5 天治疗失败，但删除 ABRI，并增加低血容量性休克的定义（1b；A 级）。 由于 Baveno IV/V 标准与 6 周死亡率相关（1b；A 级），未来研究需验证将其作为次要观察终点的意义（5；D 级）。 其它观察终点包括：补救
6、治疗的需求（压迫止血、额外的内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术、外科手术等）；输血需求和 ICU/住院时间（5；D 级）。筛查和监测：侵袭性和非侵袭性方法（根据 Baveno V 修改）代偿期进展性慢性肝病（ cACLD）的定义（新） 在临床实践中，瞬时弹性成像（TE）可用于早期识别慢性肝病（CLD）合并临床显著性门静脉高压（CSPH）的危险人群（1b；A 级）。 cACLD 可更好地反应出无症状患者由严重的肝纤维化演变为肝硬化的连续过程，而根据临床经验常常无法鉴别二者（5；D 级）。 目前，“cACLD ”和“代偿期肝硬化 ”两种说法都被接受（ 5；D 级）。 怀疑为 cACLD 的患者应由肝
7、病专家确诊、随访和治疗（ 5；D 级）。怀疑 cACLD 的标准（新） 对有明确病因的无症状 CLD 患者，应用 TE 检测肝硬度足以怀疑 cACLD（1b；A 级）。 TE 常有假阳性结果，因此推荐空腹、非同日、2 次测量（5；D 级）。 TE 值15kPa，高度提示 cACLD（1b；A 级）。确诊 cACLD 标准（新） 当怀疑或需确诊 cACLD 时，应用侵袭性检查方法。 确诊 cACLD 的方法和结果：- 肝活检显示严重肝纤维化或确诊肝硬化（1a；A 级）。- 组织学上， 测定纤维化胶原蛋白面积比例（ CPA）可提供定量数据，以明确肝纤维化的数量并有一定预后价值（2b；B），推荐用于
8、评估 cACLD（5；D 级）。- 上消化道内镜检查显示食道胃静脉曲张（1b；A 级）。- 肝静脉压力梯度（HVPG） 5mmHg 提示肝窦性门静脉高压（1b；A 级）。cACLD 患者合并 CSPH 的诊断（新） HVPG 测量是评估 CSPH 的金标准，HVPG 10mmHg 即可确诊（1b；A 级）。 无 CSPH 的患者诊断时不伴有食道胃静脉曲张，且 5 年内新发静脉曲张的风险低（1b；A 级）。 对于病毒性肝炎患者来说，非侵袭性检查方法足以诊断 CSPH（内镜下存在门静脉高压表现的患者）。标准如下（2b；B 级）：- 空腹条件下，非同日，至少两次应用 TE 检测肝硬度20-25 kP
9、a（需注意 ALT 复燃，正确的解释标准请参考 EASL 指南）。单独应用肝硬度结果或联合使用血小板计数和脾脏直径进行评估。 对于其他病因来说，TE 诊断 CSPH 的价值尚不明确（ 5；D 级）。 无论任何病因，如影像学显示侧支循环，即可诊断 CSPH。识别无需行内镜检查的 cACLD 患者（新） 如果肝硬度测定150000，那么患者并发高危静脉曲张的风险是非常低的，可不必行内镜筛查（1b；A 级）。 通过每年重复监测 TE 和血小板计数，随访上述患者（5；D 级）。 如果肝硬度值升高或血小板计数降低，患者应行上消化道内镜（5；D 级）。监测食道静脉曲张（根据 Baveno V 修改 ) 内
10、镜检查显示无静脉曲张的代偿期患者，如伴有持续性肝损害（例如大量饮酒的酒精性肝病患者、无持久病毒学应答的丙肝患者），每隔 2 年应行 1 次内镜检查（5；D 级）。 内镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者，如有持续性肝损害（例如大量饮酒的酒精性肝病患者、无持久病毒学应答的丙肝患者），应每年行 1 次内镜检查（5；D 级）。 内镜检查显示无静脉曲张的代偿期患者，若病因已消除（如持久病毒学应答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者），且不伴其他影响因素（如肥胖），应每隔 3 年行 1 次内镜检查（5；D 级）。 内镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者，若病因已消除（如持久病毒学应答的丙肝患者、已戒酒多年
11、的酒精性肝病患者），且不伴其他影响因素（如肥胖），应每隔 2年行 1 次内镜检查（5；D 级）。费用（新） 不管采取何种筛查和随访监测的政策和方法，以后的研究需要考虑费用问题（5；D 级）。研究议程 未来的研究应探讨在 2 次检查都显示无静脉曲张时是否可以停止监测。 仍需长期随访数据以探讨筛查和监测项目的优势。病因治疗的意义（新） 代偿期肝硬化的治疗应着重于预防并发症的发生（1b；A 级）。 由于预后不同，代偿期肝硬化患者应分为无 CSPH 以及伴有 CSPH（1b；A 级）。对于无 CSPH 患者来说，治疗目标应是预防 CSPH；对于 CSPH 患者来说，治疗目标应是预防失代偿事件发生。 C
12、SPH 的概念是根据 HVPG 制定的。目前，HVPG 尚不能完全被非侵袭性方法所取代（1b；A 级）。 在已确诊为肝硬化的患者中，肝病的病因治疗可能降低门静脉高压，同时预防并发症的发生（1b；A 级）。 在非胆汁淤积性肝硬化患者中，HVPG 变化是预测临床结局的替代指标（2b；B 级）。HVPG 改变 10%具有显著意义（1b；A 级）。 无论任何病因，肥胖可恶化代偿期肝硬化的自然病程（1b；A 级）。对于肥胖的肝硬化患者来说，改善生活方式，如饮食和运动，可减轻体重以及降低 HVPG（2b；B 级）。 无论任何病因，所有肝硬化患者均应鼓励戒酒（2b；B 级）。 临床应用他汀类药物很有前景，但
13、仍需 III 期临床试验进一步评估（1b；A 级）。研究议程 研究应着重探讨在不同病因肝病患者中应用侵袭性或非侵袭性诊断工具预测/选择处于失代偿风险的患者。侵袭性检查包括 CPA 定量评估肝纤维化，非侵袭性检查包括弹性成像、生物标记物、二者联合、或其他方法。 研究需探讨可否通过影响凝血系统、类法尼醇 X 受体（FXR）通路、肾素-血管紧张素系统、血管生成和肠-肝轴达到抗纤维化的效果，以预防肝硬化伴 CSPH 的患者发生失代偿事件。正在改变的领域：预防失代偿事件（部分根据 Baveno V 修改）消除病因 成功消除慢性肝病的病因可改善肝脏结构和功能，进而降低门静脉压力（1b；A）。合并疾病和营养
14、不良（新） 代偿期肝硬化患者常伴有合并疾病，如肥胖、糖尿病、癌症、骨质疏松症、肺部疾病、肾脏及心血管疾病。其中，一些疾病可导致失代偿，另一些则由肝病所致（2b；B 级）。 营养不良和少肌症对肝硬化患者发生肝性脑病、腹水、感染和生存均有影响（1b；A级）。因为证据主要来源于肝硬化失代偿期患者，所以研究需要在肝硬化代偿期患者进一步验证。无静脉曲张或轻度静脉曲张（未变） 不必应用 -受体阻滞剂（ NSBB）预防静脉曲张的形成（1b；A）。 轻度静脉曲张伴红色征或 Child C 级的患者出血风险增加（ 1b；A 级），应用NSBB（5；D 级）。 轻度静脉曲张但无上述高危指征，NSBB 可能预防出血
15、（ 1b；A 级）。需进一步验证NSBB 的优势。中 -重度静脉曲张（未变） 推荐使用 NSBB 或内镜套扎治疗（EBL）预防中- 重度静脉曲张的首次出血（ 1a；A 级）。 根据当地医疗资源及专业技术、患者意愿和疾病特点、治疗禁忌症和不良反应，选择适当的治疗方法（5；D 级）。卡维地洛（根据 Baveno V 修改） 传统的 NSBB（心得安、纳多洛尔）（1a；A 级）和卡维地洛（1b；A 级）是有效的一线治疗药物。 在降低 HVPG 方面，卡维地洛优于传统的 NSBB（1a；A 级），但临床试验尚未充分比较二者。胃底静脉曲张（根据 Baveno V 修改） 一项单中心研究显示，在预防重度
16、2 型食道胃静脉曲张或 1 型孤立的胃静脉曲张的首次出血方面，组织粘合胶注射优于 NSBB（1b；A 级）。在明确推荐应用何种治疗之前，仍需进一步研究以评估组织粘合胶的风险/获益比（5；D 级）。HVPG 价值（根据 Baveno V 修改） 一旦具有用药治疗指证，是否具备测量 HVPG 的可能性并不会影响使用NSBB（1a；A 级）。 HVPG 的测量可提供预后信息（1b；A 级）。 HVPG 的变化是预后的替代指标（1b；A 级）。 测量 HVPG 对治疗的应答可提供额外的信息：长期应用 NSBB 治疗后，HVPG 值较基线值下降10%或降至12mmHg，那么一级预防是有效的（1b；A）。
17、相似地，静脉注射心得安后，HVPG 值迅速改变，尤其是 HVPG 值较基线值下降10%或降至12mmHg，预示着 NSBB 应答（ 1b；A 级）。 HVPG 对 NSBBs 的反应与显著降低静脉曲张出血（1a；A 级）和失代偿发生的风险相关（1b；A 级）。 应鼓励将 HVPG 测量用于研究创新治疗方法的临床试验上，但是如果研究充分定义了与门静脉高压相关的终点，HVPG 测量就不再重要了（5；D 级）。NSBB 在终末期肝病患者中的应用（新） NSBB 在终末期肝病患者（顽固性腹水和/ 或自发性细菌性腹膜炎）的安全性遭到了质疑（2b；B）。 初始治疗时，可能不存在 NSBB 禁忌症，但在疾病
18、进展过程中，需监测禁忌症的发生（5；D）。 需密切监测顽固性腹水患者。低血压和肾功能损害的患者中，应考虑减少用药剂量或停药（4；C）。 如停用 NSBB，需使用 EBL（5；D ）。研究议程 需更多数据以阐述消除病因后的疾病进程。 肝病病因的成功治疗（戒酒、抗病毒治疗）可降低 HVPG、静脉曲张程度和出血风险。新的抗病毒治疗有望丰富上述理论，并提供有力数据监测静脉曲张和其他并发症的变化。 未来的研究需考虑合并疾病的竞争风险。 未来的研究应探讨早期检测及治疗合并疾病的意义。 应评估改善营养状况的治疗对预后和死亡的影响。 新的前瞻性研究应评估 NSBB 在终末期肝病患者中的安全性。急性出血的治疗（部分根据 Baveno V 修改）血容量恢复（同 Baveno V） 复苏的目标是维持组织灌注。容量复苏应首先用于恢复和维持血流动力学稳定。
