1、 等级医院评审全员应知应会手册- 1 -全员应知应会参考手册第一章 医院评审基础知识1、医院评审的概念？答：医院评审是指医院按照卫生部医院评审暂行办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2、医院评审的原则？答：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。3、医院评审的方针？答：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4、医院评审的主题？答：质量、安全、服务、管理、绩效。5、医院评审方法？答：包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审，
2、评审周期为 4 年。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。6、医院周期性评审的方式？答：包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGS 负性事件评价） 、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。7、新评审标准的“三个转变” “三个提高”？答：三个转变：（1）发展方式上：由规模扩张性型转向质量效益型。（2）管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。（3）投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高：（1）提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。（2）提高质量：以临床路径管理为
3、抓手加强医疗质量管理。（3）提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。8、 江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012 版）指标体系构成？答：共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标，其中 51 条核心条款。其中第一章至第六章共67 节 349 条 651 款标准， （我院第一章至第六章参与评审的有 64 节 331 条 617 款标准） ；第七章共 6 节 36 条监测指标。等级医院评审全员应知应会手册- 2 -9、 江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012 版）项目分类？答：基本项目、核心条款和可选项目10、等级医院评审表达方式？答：A 优秀，B 良好
4、，C 合格，D 不合格，E 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。11、评审判定原则？答：要达到“B 良好”档者，必须先符合“C 合格”档的要求，要到“A 优秀” ，必须先符合“B 良好”档的要求。12、标准条款的性质结果：A B C D优秀有持续改进成效良好PDCA良好有监管有结果PDC合格有机制且能有效执行PD不合格仅有制度或规章或流程，未执行仅 P 或全无13、三级综合医院评审结果：第一章至第六章基本标准 其中，51 项核心条款项目类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 5
5、0% 10% 100% 60% 10%14、医院评审的目标？答：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。15、等级医院评审的目的和意义？答：（1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（2）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。16、医院评审的周期？答：4 年17、医院评审自评周期？答：不少于 6 个月18、医院迎接医院等级评审的领导组织机构？答：医院成立“迎评工作领导小组”及医院复审迎评办公室
6、（创建办） 。19、医院评审相关的管理理论与工具？等级医院评审全员应知应会手册- 3 -答：（1）PDCA（戴明环）：头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图。（2）追踪方法学：个案追踪、系统追踪。（3）品管圈（QCC）：新 QC 七种工具系统图、关联图、亲和图、矩阵图、矢线图（箭条图） 、PDPC 法（过程决策程序图） 、矩阵数据分析法。20、追踪方法学及其基本步骤？答：追踪方法学通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。追踪方法学的基本步骤包括三个方面：（1）评估者
7、以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展，以及如何进行系统性的风险管理。（2）以个案追踪和（或）系统追踪方式，实地查访就诊者、一线工作人员及医院各部门的执行情况，了解各计划的落实程度。（3）在访查过程中，评估者以会议形式讨论和交换追踪的情况，以确定需要进一步追踪与核实的部分。21、灭火器怎么使用？答：拔掉保险销；左手握着喷管，右手提着压把；将喷嘴对准火源根部2-3米处压下压把。22、消防内部报警电话和院外报警电话分别是多少？答：医院消防监控室电话 500050、总值班 539120，保安班长 550417，报火警 11923、医疗设备、水、电、电梯、供氧及负压系统、供气（空调）故障报修电话是多少
8、？答：医疗设备维修：539936用水管道、门窗维修：班长 539907配电电路、电器、照明维修：固话 500985、500986、班长 539887电梯故障维修：管理员 539885供氧及负压系统：管理员 539949供气供暖：管理员 539902空调：管理员 61840424、信息故障报修电话是多少？答：拨打 50003625、医院投诉电话、投诉部门是什么？答：医院投诉管理扎口于监察室（门诊楼 9 楼） 电话：80683021中午、夜间、节假日拨打医院总值班医疗求助电话：15261379120（24 小时）市卫计委监督投诉电话：85820181等级医院评审全员应知应会手册- 4 -26、试述
9、心肺复苏操作的步骤及关键指标？答：评估确认C-A-B 而不是 A-B-C。单人 30:2；按压速率由每分钟至少 100 次改为 100-120 次/分钟。成人按压幅度范围由至少 5 厘米改为 5-6 厘米。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）按压部位：两乳头之间儿童患者，用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对于婴儿，用两手指于紧贴乳头连线下放水平按压胸骨。2 分钟内完成 5 个 CPR 循环第二章 员工如何应对检查1、如何应对检查者得提问？(1).保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。(2).只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额
10、外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。(3).在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ，应该说“我去查一下再回复您” 。(4).必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。(5).回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。(6).在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准” 。(7).在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不
11、同意见或作业方式。(8).要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。(9).科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。2、模拟案例的检查应对：(1).要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。(2).模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行等级医院评审全员应知应会手册- 5 -规范化的诊疗和操作。(3).模拟人与真病人感
12、觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。(4).被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。(5).被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常” ，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。(6).时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。(7).案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。(8).会诊医务人员到场，要大声说“
13、我是科会诊医生，我已到达” ，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。(9).案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。(10).口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士） ，已完成” 。(11).各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。3、如何应对评审专家的文件审查：（1）.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。（2）.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。（3）.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件
14、资料的解释人到场。（4）.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。4、迎检准备中对全院职工的要求（1）.牢记本人岗位职责。（2）.牢记本人岗位相关制度。（3）.熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。（5）.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（6）.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。（7）.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班
15、。（8）.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。等级医院评审全员应知应会手册- 6 -（9）.全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）.全员正确掌握心肺复苏技术。（11）.全员正确掌握六步洗手法。第 3 章 医疗质量与医疗安全管理1、病历书写有关注意事项有哪些？答：（1）基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断） 、诊疗计划等，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录 24h，首次病程录 8h，首次主治查房 48h，抢救记录即时完成或 6h 内补记，普通会诊 48h，急会诊 10 分钟，术后首次病程录手术
16、后即时完成，手术记录术后 24h 内，主刀术前、术后 48h 内查房，出院（死亡）记录 24 小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签） ；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作等知情同意书要由术者、一助签字；手术记录要求术者书写，特殊情况一助书写的，须有术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效） 。（5）等级评审强调要求：在手术、特殊检查（治疗）等知情同意书中应体现替代方案，手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；输血治疗后应有输注效果评价记录；出院
17、医嘱要有：康复或健康指导、随访时间。（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；危急值应在 6 小时内书写相关分析、处置病程记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；出院前应有上级医师同意出院的病程记录。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。2、病情评估注意事项：答：新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。 3、
18、病历中需患者知情同意的内容有哪些？答：（1）患者入院后、治疗过程中、出院前。（2）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目） 。（3）高值耗材及特殊用药使用前。等级医院评审全员应知应会手册- 7 -（4）病重、病危通知。（5）重危病人诊疗转运前。（6）选择或放弃抢救措施，自动出院。（7）有创诊疗、手术操作、麻醉前。（8）输血、手术备血前。（9）其他特殊检查、特殊治疗前。（10）术中变更手术方式，术中谈话；（11）改变治疗方案前。（12）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5 天；放疗、化疗前。（13）其他需取得患者知情同意的情况。说明：原则上知情同意书由病人或其近亲属、法定
19、代理人、关系人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。非患者本人签署的医疗文书，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的身份证明及身份证明复印件；患者不具备完全民事行为能力时，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，须提供签字人的身份证明复印件并注明与患者的关系。4、病历质量评定标准中的重度缺陷条款答：(1)字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名。(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。(3)使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历。(4)缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程记
20、录。(5)诊断不确切，依据不充分。(6)主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签。(7)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。(8)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。(9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床
21、位医师和主持者发言记录。缺记录者签名及主持者审签。(10)缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、部位描述错误。(11)缺手术安全核查记录。(12)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。等级医院评审全员应知应会手册- 8 -(13)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。(15)缺特殊检查（治疗） 、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。(16)缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签
22、名。(17)非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。(18)缺出院（死亡）记录。5、病程记录中需关注的环节答：（一）日常病程记录要包括1、新入院患者应连续记录三天病程记录（首次病程记录可以算一次）2、手术后患者应连续记录三天病程记录，术后应有手术医师及上级医师查房记录（术后首次病程记录可以算一次）3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。4、对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。5、对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。 6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症患者入院后要以
23、尽快的方式请上级医师查房并有记录。7、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。8、会诊前后要有病程记录，要有反应会诊意见执行情况的记录。9、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。10、检验、检查结果异常要有记录，提出分析原因及处理意见。11、各种有创检查、治疗有同意书和记录。12、住院 30 天以上病例须有科室大查房记录，可以书写为“阶段小结及科室大查房记录” 。（二）主治医师首次查房记录应在 48h 内完成，内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录及家属签字。（三
24、）科主任或副主任医师以上人员查房记录患者入院后 72 小时内完成，内容包括对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。等级医院评审全员应知应会手册- 9 -6、抢救记录的内容答：记录时间及抢救起始时间，具体到分钟。参与抢救的医务人员姓名及职称（职务） 。记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见内容与医嘱一致。由经治医师书写、主治或主治以上医师审签。7、有创诊疗操作记录答：指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术
25、（如胸穿、腹穿、各种内镜诊疗操作等）的记录， 江苏省手术分级管理目录列为手术者，仍按手术管理制度书写相关记录。操作完成后由操作者即刻书写。内容包括：操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果及患者一般情况；操作过程是否顺利及有无不良反应；术后注意事项；操作医师签名。8、患者知情同意的内容答：(一)患者入院前告知(二)患者入院时告知(三)治疗过程中告知(四)创伤性操作前、后告知(五)改变治疗方案之前告知(六)对无行为能力人住院时特别告知9、医院的院、科两级质量管理组织答：（1）院级：医院质量与安全管理委员会；医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管
26、理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、技术委员会、医疗设备及医用耗材管理委员会、医院后勤服务与安全生产管理委员会、医院网络与信息安全管理委员会等。（2）科级：科室质量管理小组。科室质量管理的相关内容：包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。10、检查重要事项（一）模拟三级查房： 查房等级医院评审全员应知应会手册- 10 -1、准备工作：（1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。（2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实
27、习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。2、住院医师：（1）详尽汇报病史，突出病史特点。（2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。（3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。（4）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确） 。（5）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。3、主治医师：（1） 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。（2） 对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）并提出解决主要问题的方案。（3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。（4） 基本技能考核（
28、选择相应项目：如查体，相关检查结果的阅读、判断） 。4、 （副）主任医师：（1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价（归纳、评价的水平和能力） 。（2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。（3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。（4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。（5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量） 。（6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整） 。病房交接班：（1）医务人员着装整洁，站立端正。（2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。（3）医师对重点病人补充交班内容。医疗措施落实：（1）医嘱开具规范，内容清楚、完整。（2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）.(3)治疗医嘱执行到位、规范。说明：
