1、第23章抗高血压药,要求：掌握抗高血压药物的分类及其代表药的作用特点、作用机制、临床应用和不良反应；利尿药降压作用的特点及作用机理。,2,一、高BP的分型 正常血压: 115 病因: 原发性、继发性,3,抗高血压药的分类,一、交感神经阻滞药 （一）中枢性抗高血压药 (可乐定) （二） 神经节阻断药 （三）抗去甲肾上素能神经末梢药 (利血平，胍乙啶 ) （四）肾上腺素-R阻断药 -R阻断药 (普萘洛尔) -R阻断药 (哌唑嗪) 和-R阻断药(拉贝洛尔),4,二、血管舒张药 （一）直接舒张血管药 (肼屈嗪,硝普钠) （二）钙通道阻断药 (硝苯地平) （三）钾通道开放药 (米诺地尔)三、影响血管紧张
2、素II形成和作用药 （一）血管紧张素I转化酶抑制剂 (卡托普利) （二）血管紧张素II受体阻断药 (氯沙坦)四、利尿药 (氢氯噻嗪),5,一、交感神经阻滞药,交感中枢,兴奋性神经元： R - 异丙肾上腺素,抑制性神经元：2 R - 去甲肾上腺素,外周交感抑制,血管舒张,BP ,HR,外周交感兴奋,BP ,HR,6,（一）中枢性抗高血压药,可乐定（clonidine）体内过程 吸收良好，生物利用度75% 脂溶性高，易通过血脑屏障，可经皮肤吸收 肝脏代谢，肾脏排泄。,7,药理作用 降压特点：起效快，口服吸收良好，降压作用中等偏强；用药中体位性低血压不明显；久用可致水钠潴留，产生耐受性。,8,降压机
3、制：1、延脑抑制性神经元2受体 血管运动中枢 外周交感神经活性BP * 亦是产生镇静等不良反应的原因2、延脑腹外侧核I1咪唑啉受体 外周交感N活性 BP 3、外周交感N突触前2受体 NA释放（负反馈） BP,9,应用1、中度高血压，其他降压药无效时：口服；2、高血压危象：静脉点滴；3、吗啡成瘾者戒毒不良反应1、中枢抑制、消化道抑制2、久用可致水钠潴留合用利尿药；3、停药综合征(反跳现象)合用受体阻断剂（酚妥拉明）,10,甲基多巴,特点口服吸收率、显效时间略逊于可乐定作用强度、降压机理类似于可乐定降低肾血管阻力作用强用于中、重度高血压，尤肾性高血压。 降压原理在脑内转变为a-甲基NA，作用于抑制
4、性N元突触后膜a2-R。,11,不良反应 1、中枢抑制、消化道抑制：类似于可乐定 2、抗球蛋白阳性反应：长期(6个月)、大量(1.0g/日)3、自身免疫反应：溶血性贫血，血小板及粒细胞减少，红斑狼疮样综合征，肝损害。 立即停药,12,莫索尼定（第二代中枢性降压药）,特点1、作用机制： 激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体2、生物半衰期长；一日给药一次3、对CNS和外周2受体作用弱，嗜睡、口干副作用小4、用于轻、中度高血压。,13,（三）抗去甲肾上素能神经药,利血平 (印度萝芙木)，降压灵 (中国萝芙木)药理作用1、降压作用：作用特点：起效缓慢,温和,持久作用机制：耗竭NA能神经末梢囊泡内的递质。
5、与神经末梢囊泡膜上的胺泵结合NA、DA合成、储存、再摄取递质耗竭 交感传导受阻，血管扩张，BP 2、中枢抑制作用：镇静、安定,14,临床应用1、轻度高血压：复方（“北京降压0号”）2、躁狂型精神病： 不良反应1、副交感神经亢进；2、中枢抑制症状。,15,胍乙啶（递质耗竭剂）,作用特点作用机制:取代NA被摄入囊泡内正常递质耗竭用于中，重度高血压降压作用强而持久，伴有心率减慢；无中枢抑制作用；久用可产生耐受性（水钠潴留）易发生体位性低血压。,16,（四）肾上腺素-R阻断药,受体阻断药作用机制 心脏的1受体 肾脏的1受体抑制肾素释放 突触前膜的2受体减少NA释放 CNS 的受体抑制中枢兴奋性神经元改
6、变压力感受器的敏感性，增加前列环素合成,17,特点1、温和，不易致体位性低血压、单用适于轻度高血压 (抗高血压一线药物);、与利尿药,血管扩张药合用于中、重度高血压,18,普萘洛尔（propranolol） p.o.收缩压、 舒张压均 ，合用利尿剂更好，生物利用度低，个体差异大，肝代谢，肾排，可进入脑，胎盘，乳汁。久用不可突然停药，以免发生停药综合征。 单用于轻、中度高血压，尤高心输出量，高肾素，伴心绞痛者。 美托洛尔 选择性1阻断药 用于高血压，心绞痛。,19,1受体阻断药,哌唑嗪 prazosin1）选择性阻断突触后膜1受体，扩张血管，降压；2）降压时不伴有心率加快，对肾小球滤 过率和肾血
7、流没有不良影响3）用于中度高血压及并发肾功能不良者不良反应：首剂现象,20,1、受体阻断药,拉贝洛尔 labetolol特点：1、 (1=2) 1 2. 降压作用温和, 不良反应轻,适于各型高血压；3. 较易引起体位性低血压。,21,二、血管舒张药,（一）直接舒张血管药肼屈嗪 hydrolazine作用： 选择性扩张小动脉(舒张压收缩压)不良反应： BP反射性交感神经心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药,22,硝普钠 sodium nitroprusside特点：扩张小动脉、小静脉作用机制：与血管内皮细胞、红细胞接触释放NO血管扩张起效快，维持时间短；口
8、服不吸收，需静脉给药用于高血压危象,急慢性心功能不全,23,（二）钙通道阻断药,硝苯地平 nifedipine (第一代二氢吡啶类)降压特点1、口服吸收良好，起效快2、作用短暂，可致血压剧烈波动3、可引起反射性心率合用受体阻断剂。,24,氨氯地平 Amlodipine (络活喜, 第三代二氢吡啶类)降压特点1、对血管平滑肌选择性更强; 2、口服吸收率及生物利用度更高（ 90%）； 起效和缓，渐进降压，疗效维持久；3、反射性兴奋交感神经，合用受体阻断剂、噻嗪类利尿药； 4、轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛。,25,（三）钾通道开放药,促K+通道开放细胞膜超极化VDC不能开放Ca2+内流血管平滑
9、肌松弛血压。 吡那地尔 药理作用：降低外周血管阻力 p.o.易吸收，1h达峰，生物利用度60% 代谢物有活性， t1/234h 肾排。 用于轻，中度高血压，与利尿药、受体阻断药合用可提高疗效并减轻副作用。 不良反应：水肿（2550%），还有头痛，心悸，体位性低血压，多毛症，鼻粘膜充血等。,26,米诺地尔（minoxidil）长压定 强大的小动脉扩张药，降压同时反射性兴奋交感神经。 直接开放ATP敏感性K+通道小动脉扩张（静脉无明显作用）血压下降，各脏器血流量增多，反射性心率加快，收缩力增强，输出量增加34倍。 主要用于严重原发性或肾性高血压及它药无效时，与利尿药，阻断药合用提高疗效。 不良反应
10、为水钠潴留，心悸，多毛症等 二氮嗪（diazoxide）强效，速效降压药。 i.v.用于高血压危象,高血压脑病。 不良反应多,常被硝普钠代替。,三、影响血管紧张素II形成和作用药,（一）血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素原舒张血管，Bp肾素 ACEI 血管紧张素I (-) 缓激肽 ACE转化酶 血管紧张素II （AT-II） 降解产物 (-) AT1-R阻断药 收缩血管、醛固酮 Bp,28,作用及作用机制 ：1、ACE(血浆)AngII 扩血管2、局部组织RAS 扩血管3、激肽酶缓激肽降解缓激肽 扩血管BP4、保护靶器官-心、脑、肾,29,血管紧张素II的升血压途径1、因其血管收缩
11、阻力增大血压升高；静脉收缩，回心血量增加血压升高2、增加醛固酮释放，促进肾小管重吸收Na+ ，血容量增加3、直接促进肾小管对Na+和水的重吸收4、作用于中枢，引起加压反应而升高血压,30,体内过程多数药物为含乙酯的前体药前体药的口服生物利用度活性代谢药物,31,临床应用 1、各型高BP2、慢性心功能不全不良应用 1、咳嗽：刺激性干咳 2、首剂现象： 3、高血钾： 4、影响胎儿： 5、其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹,32,卡托普利（captopril）甲巯丙脯酸 强效，p.o.快，1小时达峰，不伴心率加快，心输出量不变或稍增，肾阻力下降。 用于原发性，肾性高血压（尤肾素高型）。 依
12、那普利（enalapril） 肝内水解为依那普利拉起作用。 用于高血压、心衰。 贝那普利（benazepril） 用于各期高血压。,33,（二）Ang受体阻断药,AT1 血管平滑肌、心肌、脑、肾。 AT2 肾上腺髓质，CNS药物对AT1有选择性，避免ACEI的不良反应,34,强效，选择性AT1受体的可逆性、竞争性阻断药。 药理作用： 阻断Ang与AT1受体结合血管舒张，醛固酮分泌 外周阻力。还有促尿酸排泄功能。 体内过程： p.o.生物利用度33% ，14%体内转化为活性更强的代谢产物EXP-3174。24小时平稳降压。 临床应用：用于高血压，每次25mg，2次/日 作用维持24h。降压效果与
13、血浆肾素水平有关。 用于心肌肥厚，CHF，心梗。,氯沙坦（losartan）,35,缬沙坦,对AT1受体亲和力比AT2强2.4万倍。与受体的亲和力强与氯沙坦。可单用或与其他降压药合用于高血压。不良反应明显低于同类药。,36,四、利尿药,最常用的基础降压药，有良好、温和的降压作用。 氢氯噻嗪作用机制 ：1、初期（23 w），排钠利尿，血容量，Bp2、后期，c内Na+，Na+/Ca+交换，c内Ca+，血管平滑肌对血管收缩物质的敏感，Bp。降压特点 ： 温和，持久，对卧位和立位都有降压作用。 无明显耐受性，并可增强其他降压药的作用。 单用于轻度高血压,37,抗高血压药应用原则,1、根据高血压程度选药（下图）2、根据并发症选药 伴心功能不全 伴肾功能不全 伴窦性心动过速 伴消化性溃疡、支气管哮喘、痛风、精神抑郁 3、按药物作用特点联合用药4、剂量个体化,38,高血压的药物治疗, 咪唑啉受体激动药,肼屈嗪等,1受体阻断药, ACEI,受体阻断药,钙拮抗药,利尿药,39,中枢性抗高血压药,神经节阻断药,抗去甲肾上素能神经末梢药,肾上腺素-R阻断药,血管舒张药,ACEI,血管紧张素II受体阻断药,利尿药,
