1、 等级医院评审 细则 考试题库 说明： 1. 此题库仅为等级医院评审细则一书中相关内容的重点，但考试时题型可能会发生变化。 2. 其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。 3. 请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。 一 填空题 （共 80 题） 1. 二 级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）第一至六章共 63 节 321 条 583 款标准，其中核心条款共 33 项。 2. 二 级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版） 中标准共计分 三 类，分别为 基本标准 、核心条款 及 可选项目 ，其中核心条款是 最基本 、 最常用 、 最易做到 、必须做好的 标准条款 ，且若未达到合格以上要求
2、，势必影响 医疗安全 与 患者权益 的标准。 3. 二 级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan（计划） ， D 即 do（实施） ， C 即 check（监管） ， A 即 action（行动 改进 成效） 。 4. 二级综合医院评审标准（ 2012 年版）的结果判定模式：运用质量管理 PDCA 的原理，把每条标准执行力分为 四档表达方式 ，即 “ A-优秀 ” 、 “ B-良好 ” 、 “ C-合格 ” 、“ D-不合格 ” 。评审结果判定通则：要达到 “ B-良好 ” 档者，必须符 合 “ C-合格 ”档的要求、要达到 “ A
3、-优秀 ” 档者，必须符合 “ B-良好 ” 档的要求。 5. 根据 二 级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）评审结果 ,达到 “ 二 级甲等 ” 医院，第一章至第六章基本标准要求： C 级 90% ， B 级 60% ， A 级 20% ；其中33 项核心条款要求： C 级 100% ， B 级 70% ， A 级 20% 。 6. 此次医院评审总的指导思想是 “ 三个转变三个提高 ” ，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向 质量效益型 转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向 精细的 信息化管理 转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向 改善医护人员福利 转
4、变，提高医务人员待遇。 7. 省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是： 内容只增不减 标准只升不降 。 8. 医院评审的评审原则是 政府主导 ，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举， 重在内涵 。 9. “ 两个凡事 ” 是指：凡事都应有制度 流程 培训 执行 检查 反馈 整改 落实 成效 ；凡事都应有责任部门 责任人 部门之间 的协调和协作 。 10. 医院等级评审分为 周期性评审 不定期重点检查 。 11. 追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得 诊疗护理 及 后勤支持 等服务的经历进行追踪。 12.
5、 医院评审的追踪评价方法包括 个体追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是 “ 以病人为中心 ” ，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 13. 医院人员编制要求，每床至少配备 0.88 名卫生技术人员，每床至少配备 0.4 名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例 不得低于 0.5% 14. 住院患者给药需由医师下达医嘱， 药学技术人员 统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全 。 15. 患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的 医疗服务质量 医德医风 等情况的重要指标。 16. 医院管理的永恒主题是 医疗质量和医疗安全 。 17. “ 根
6、据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现 、 救治 、 报告 、 预防等任务 ” 条款要求对发现的 法定传染病患者 、 病原携带者 、 疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 18. 应急预案与流程的员工知晓率达到 95% 19. 科室质量与安全管理小组由 科主任 、 护士长 与 具备资质的人员 组成， _科主任 是第一责任 人。 20. 科 主 任 、 护士长 与 具 备 资质 的 人 员 组成 科 室 质 量与 安 全 管 理小 组 ， 用质 量 与 安 全管理 核心 制 度 、 岗 位 职 责 、 诊 疗 指 南 与 质 量 安 全指
7、 标 ， 对 住院 时 间 超 过 30 天 的患 者 ， 进 行管理 评 价 ， 优化 医 疗 服 务流 程 。 21. 根据病人病情评估结果进行分级，共分为 四 级：分别 濒危 病人、 危重 病人、 急症 病人、非急症 病人 22. 需建立急诊服务流程与规范的重点病种有 急性创伤 急性心肌梗死 急性心力衰竭 急性脑卒中 急性颅脑损伤 急性呼吸衰竭 等。 23. 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明 病情和医疗措施 。需要实施 手术 、 特殊检查 、 特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明 医疗 风险 、 替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明
8、内容应有 记录 ，并取得 其书面同意 。 24. 确立手术安全核查制度，防止 手术患者 手术部位 及 术式 发生错误，必须实施 “ 三步安全核查 ” ，即 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 。 25. 依法取得 医疗机构执业许可证 ，按照卫生行政部门核定的 诊疗科目 执业，医院及科室命名规范，无院中院。 26. 为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中 B 款要求实行“ 首问负责制 ” 27. 医院感染管理相关规定，对 呼吸机相关性肺炎 导管所致血行性感染 留置导尿管所致泌尿系感染 有预防 与监控方案 质量控制指标，并能切实执行。 28. 落实预检分诊制度，实行 首诊负责制 ，按照传染病防
9、治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。 29. 对执行 “ 临床路径 ” 的病例，将平均住院日 诊疗效果 30 日内再住院率 再手术率 并发症与合并症等指标列入监测范围。 30. 各科室备用急救等备用药品 统一储存位置 、 统一规范管理 、 统一清单格式 ，保障抢救时及时获取。 31. 患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达 95 ，在 7 个工作日内回归病案科 100%。 32. 建立健全以 聘用制度 和 岗位管理制度 为主要内容的人事管理制度，人力资 源配置符合医院功能任务和管理的需要。 33. “ 医院内部管理机制科学规范 ” 条款中，将推进规范诊疗
10、 临床路径管理 和 单病种质量控制 作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 34. 在诊疗活动中，严格执行 “ 查对制度 ” ，至少同时使用 _姓名 _ _年龄 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 35. “ 严格执行 危急值 报告制度与流程 ” 要求接获危急值报告的医护人员应完整 准确记录患者识别信息 危急值内容 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 经治或值班医师 报告，并做好记录。 36. 择期手术患者在完成各项 术前准备 、 病情 和风险评估 以及 履行知情同意手续 后方可下达手术医嘱。 37. 对 包装相似 、 听似 、 看似药品 、 一品多规 或 多剂型
11、 药物的存放有明晰的“ 警示标识 ”，符合率 90%， 在病区储存必须做到 专柜加锁 。 38. 诊疗小组的组长由 副主任医师 及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。 39. 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为 100%，离体组织送检率为 100% 40. “ 医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求 ” 条款中，要求经治医师 责任护士根据病情对出院患者提供 服药指导 营 养指导 康复训练指导 等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 41. 对 实 施 手 术、 介 入 、 麻醉 等 高 风 险技术 操 作
12、的 卫生 技 术 人 员实 行 “ 分级管理 ”和“ 准入制 ”，定期进行技术能力评价与“ 再授权 ”机制 42. 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务；能提供 24 小时 7 天 急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目 30 分钟 出报告，生化 免疫项目 2 小时 出报告。 43. 影像科的 每份 报 告 书 有精 确 的 报 告时间 ，普通报告精确到 “时” ，急诊报告精确到 “分” 。 44. 病 案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确
13、率达到 100%。 45. 医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如 电话 、 网络 、 现场 等预约形式。 46. 急诊病人留观时间原则上不超过 72 小时 。 47. 医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是 器官移植 、 三类医疗技术 以及新技术 、 新项目 的审核。 48. 麻 精药品 “ 五专 ” 是指 专人负责 、 专柜加锁 、 专用帐册 、 专用处方 、 专册登记 。 49. “ 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查 干 预和改进措施 ” 条款达到 A 级要求门诊患者抗菌药物使用率 20% ，住院患者抗菌药物使用率 60%
14、。 50. 落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：类切口（手术时间 2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率 30% 。 51. 凡遇有 输血史 、 妊娠史 或短期内需要接受多次输血的患者，应开展 不规则抗体 筛检。 52. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查 血型 及感染筛查，包括： 肝功 、乙肝五项 、 HCV、 HIV、 梅毒抗体 的相关规定。 53. 试列举几项护理核心制度： 分级护理 、 查对 、 交接班 、 安全输血 等。 54. “ 能提供体现适时 修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律 法规和规章 ” 条款要求，修改后的文件，有 试行 -修改 -批准 -
15、培训 -执行 的程序，并有 修订标识 。 55. 实行成本核算，降低 运行成本 。控制医院债务规模，降低 财务风险 ，加强资产管理，提高资产使用效益。 56. 有规范的经济活动决策机制和程序，实行 重大经济事项集体决策 制度和 责任追究 制度。 57. 具备 病理专业技术任职资格 和 病理执业证 的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有 副高级病理学专业 技术职务任职资格。 58. 若要达 C 级，病理诊断报告期限为 5 个工作日，特殊病例及疑难病例标本除 外。 59. 检验报告单需包含充分的 患者信息 ， 标本类型 、 样本采集时间 、 结果报告时间 ， 双签字 。 60
16、. 按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室 集中设置 ， 统一管理 ，资源共享 。 61. 医疗机构应设立输血科，具备为临床提供 24 小时服务 的能力，满足临床工作需要，无非法自采 、 自供血液 行为 62. 医院等级评审的主题是 质量 、 安全 、 服务 、 管理 和 绩效 。 63. 建立健全医院 应急管理组织 和 应急指挥系统 ，负责医院应急管理工作 64. 评审专家现场评审时采用的方法包括： 追踪检查法 、 人员访谈 、 明察暗访 、 文档审查 、数据分析 65. 贯彻落 实医院投诉管理办法（试行），实行“ 首诉负责制 ” ，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人
17、员投诉，及时处理并 答复投诉人 66. 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到 A 级医院全员手卫生依从性 95% 67. 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括： 手 清 洁 、 手 消 毒 、外 科 洗 手 68. 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、 质量管理部门 、 各职能部门 、 科室质量与安全管理小组 等。 69. 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好 医疗记录 ，保存好 相关药品 、 物品的留样 ， 并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报 卫生行政部门 和 药品监督管理部门。 70. 三重一大指的是
18、： 重大决策 、 重要干部任免 、 重大项目投资 、 大额资金使用 .职工知晓率 80% 71. “有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到 C 级，每百张床位年报告 10 件；要达到 B 级，每百张床位年报告 15 件；要达到 A 级，每百张床位年报告 20 件。 72. 回族、基督教、佛 教 患者的特殊饮食习惯是：回族 不吃猪肉 ；基督教 饭前祷告 ；佛教 素食 。 73. 是 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ，是 耐万古霉素 肠球菌 。 74. 病程记录应 及时 、 完整 、 准确 ，符合病历书写基本规范 ，甲级病历率 90%，无 丙级 病历 。 75. 医疗质量管理与持续
19、改进要求坚持 “ 三严 ” 即 “ 严格要求 、 严密组织 、 严谨态度 ” ，强化 “ 三基 ” 即 “ 基础理论 、 基本知识 、 基本技能 ” 培训与考核。 76. 医德医风管理要求执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者， 主动 、 热情 、 周到 、 文明 为患者服务，严禁 推诿 、 拒诊 患者。 77. 全国医疗卫生系统 “ 三好一满意 ” 活动是指 “ 服务好 、 质量好 、 医德好 ， 群众满意 ” 。 78. 医师下达 的口头医嘱，执行者需复述确认， 双人 核查后方可执行。 79. 落实首诊负责制，急危重症患者实行“ 先抢救、后付费 ” 80. 接受
20、限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 不低于 50%。 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 不低于 80%。 二 单项选择题 （共 24 题） 1. 医院功能任务 （第一章）共有（ A ）款核心条款。 A 3 B 5 C 6 D 7 E 8 2. 医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步 建立（ B ），按照护士条例的规定，实施护理管理工作。 A半垂直管理体系 B垂直管理体系 C机动护士管理体系 D平级管理体系 3. 部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件 、 院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评
21、审原则是（ C ）。 A 就高不就低原则 B 平均折中原则 C 就低不就高原则 分开评审原则 4. 关于 “部颁标准对护士配备的要求 ”以下描述不正确的是：（ D ） A病房护士与开放床位之比应不低于 0.4:1 B新生儿病房护士人数与床位数之 比不低于 0.6:1 C重症医学科护士人数与床位数之比不低于 2.5-3:1 D临床一线护理人员占护理人员总数 85% E手术室护士与手术间之比不低于 3:1 5. 医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（ D ）款核心条款。 A 13 B 14 C 15 D 16 E 17 6. 下列不属于 “ 对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求 ” 条款（ 4
22、.5.6.4款）的是( D ) A对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 B 相关管理人员与医师均 知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 C 有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查 、 院内会诊 、 检查结果 、 手术前 等）。 D 加强 医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。 E应用 “临床路径 ”控制 患者平均住院日。 7. 下列哪项不属于 “ 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理 ” 条款 （ 4.3.5.2 款） C 级的内容（ E ） 。 A有诊疗技术资格许可授权考评组织。 B有资格许可授权诊疗项目的考评与复评
23、标准。 C申请资格许可授权，应通过考评认定，根 据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 D有复评和取消 降低操作权利的相关规定。 E 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 8. 下列哪项不属于 “重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求 ” （ 4.8.1.2 款） 条款 C 级的内容（ E ） 。 A重症医学床位占医院总床位的比例为 2%。 B医师人数与床位数之比 大于 0.8:1，护士人数与 患者 之比 达到 2.5-3:1。 C保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 1 张空床以备应急使用。 D医护人员经过专业培训，掌握
24、重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 E 科主任具有主任医师资格。 9. 下列哪些不属于 “每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由 上级职称 医师负责评价与核准 ”条款 （ 4.5.3.2 款） C 级的内容。（ C ） A根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查 、 治疗 、 护理计划等。 B根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 C 患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。 D上述诊疗活动由高 年资主治 医师负责评价与核准签字，并在病历中体 现。 E诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 10. 根据病历书写基本规范
25、， 有病历质量控 制 与评 价组织 。 （ 4.23.4.2 款） 下列哪些不属于 C 级的内容。（ A ） A甲级病历率 90%，无丙级病历。 B 有 病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 C 各科 定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 D 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容 E 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺 陷及时改进。 11. 下列哪些不属于 “医院有人力资源发展规划 、 人才梯队建设计划和人力资源配置方案 ”（ 6.4.1.2 款） 条款 C 级的内容 （
26、 B ）。 A有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。 B有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求 及时更新。 C 有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。 D有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 E有人力资源配置调整方案与调整程序。 12. 下列哪些不属于 “有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 ”（ 4.9.4.1 款） 条款 C 级的内容。（ C ） A按照国家相关规定，实行传染病网络直报。 B有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 C落实传染病报告 责任奖惩制度。 D 有传染病疫情
27、报告 、 登记 、 核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。 E传染病报告责任落实到每一位医务人员。 13. 下列哪些不属于 “有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中 ”（ 4.19.1.2 款） 条款 C 级的内容。（ B ） A有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 B院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。 C医院感染管理相关人员熟知相关制度 、 工作流程及所管辖部门院感特点。 D全体员工熟知本部门 、 本岗位有关医 院感染管理相关制度及要求，并执行。 E、 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
28、14. 下列哪些不属于 “有医院感染暴发报告流程与处置预案 ”（ 4.19.3.3 款） 条款 C 级的内容（ E ）。 A有医院感染暴发报告流程与处置预案。 B有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 C有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 D按要求上报医院感染暴发事件。 E相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 95%。 15. 下列哪项不属于 “开展实验性临 床医疗应严格遵守国家法律 、 法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意 ”（ 2.6.3.1） 条款 C 级的内容（ D） A 有开展实验性临床医疗管理的相关制度；
29、B 有开展实验性临床医疗的审核程序； C 实验性临床医疗实行个案全程管理； D 患者和近亲属充分参与诊疗决策； E 参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 16. 下列哪项不属于 “ 医院针对医务 人 员开 展 维护 患 者 合 法 权 益、 医 患沟通 等 培 训 ， 相 关 医务 人员能 够 知 晓 并 遵 循。 ” （ 2.6.5.1 款） 条款 C 级的内容（ D） A 对医务人员进行维护患者合法权益 、 知情同意以 及告知方面培训； B 医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通； C 对实施手术 、 麻醉 、 高危诊疗操作 、 特殊诊疗（如化疗）或输血 、 使用血液
30、制品 、贵重药品 、 耗材等时应履行书面知情同意手续； D 以上均属于。 E. 以上均 不 属于。 17. 下列哪项不属于 “保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 ”（ 2.6.4.1 款） 条款 C级要求的内容（ E）。 A 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施； B 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施； C 医务人员熟悉相关制度，了解不同民族 种族 国籍以及不同宗教患者的不同 习惯； D 医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况； E 有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。 18. 在 “严格执行预算，加强预决算管理和监督 ”（ 6.6.7.
31、2 款） 条款中，下列哪项不属于 C级要求的内容。（ B ）。 A医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。 B按规范程序进行预算编制 、 审批和调整。 C 定期进行预算执行结果的分析和考核。 D按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。 E根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。 19. 在 “财务 管理人员配置合理，岗位职责明确 ”（ 6.6.1.2 款） 条款中，下列哪项属于 A 级要求的内容。（ C ）。 A 财务人员配置到位，会计人员持证上岗。 B 各级各类人员有明确的岗位职责。 C 重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。 D 财务部门负责人有会计师
32、以上专业技术职务资格或至少从事会计工作 5年以上经历。 E 有人员业务培训计划和执行记录。 20. 严格执行麻醉药品 、 精神药品 、 放射性药品 、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 (3.5.1.1 款 )下列哪项不符合 C 级要求的内 容（ D ） 。 A严格执行麻醉药品 、 精神药品 、 放射性药品 、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 B有 制度规定 麻醉药品 、 精神药品 、 放射性药品 、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域 标识和贮存方法的相关规定。 C相关员工知晓管理要求，并遵循。 D有 “
33、特殊管理药品 ”的应急预案。 21. 临床输血管理委员会，人员组成不包括（ D ） A医疗管理 、 临床专业的专家 B输血专业的专家 C麻醉专业的专家 D法律顾问 E护理 、 检验等相关专业的专家。 22. “具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要 ”。 （ 4.18.2.2 款） 下列哪项不符合 C 级要求的内容（ E ） 。 A与指定供血单位签订供血协议。 B有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。 C有应急 保障 （通信 、 人员 、 交通）。 D无非法定渠道用血和自采 、 自供血液的行为。 E向公众宣传临床合理用血 、 无偿献血知识。 23. 在
34、“贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行 首诉负责制 ，设立或指定专门部门统一接受 处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人 ” （ 2.7.1.1 款） 条款中，下列哪项不属 于所包含内容（ D ） 。 A有专门部门统一受理 、 处理投诉。 B有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 C有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 D实行 “ 首诉负责制 ” ，各科室 、 职能部门可自主处理投诉。 E有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 24. 在 “ 严格执行 危急值 报告制度与流程 ” （ 3.6.2.1 款） 条款中，下列哪项不属于所包含内容（ E ）。 A 医技部门相关人员知晓本部门 “危
35、急值 ”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值 ”。 B接获危急值报告的医护人员应完整 准确记录患者识别信息 危急 值内容 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 C医师接获危急值报告后应及时追踪 处置并记录。 D信息系统能自动识别 提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 E通过不断改进，杜绝 “危急值 ”漏报现象。 三 多项选择题 （共 39 题） 1. 本次医院评审标准起草思路包括（ ACDE ） 。 A引导医院走以内涵建设为主 、 内涵与外延相结合的长期发展道路 B 强调医院的内涵与规模化建设并举
36、C侧重执行力，强调执行过程 科学性 、 有效性 D强调管理设计要坚持发展 、 动态 、 变化的思维方式 E每条标准判定运用 PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 2. 下列属于手术科室质量监控指标是（ ABCDE ） 。 A住院重点手术总例数 、 死亡例数 、 术后非计划重返 、 再次手术例数 B手术后并发症例数 C手术后感染例数 D围术期预防性抗菌药的使用 E单病种过程（核心）质量管理的病种 3. 医疗信息统计评价的主要内容包括（ ABCE ） A各年度出院患者病案首页等诊疗信息； B医院运行 、 患者安 全 、 医疗质量及合理用药等监测指标； C DRGs 等方法评价医
37、院绩效； D地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 4. 评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ ABCDE ） A追踪检查法 B人员访谈 C明查暗访 D文档审查 E数据分析 5. 下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ ABDE ）。 A医院财务制度 B医院会计制度 C总会计师制度 D基层医疗卫生机构财务制度 E 医院财务报表审计指引 6. 下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ ABCDE ）。 A对口支援 B传染病防治 C急诊绿色通道 D健康教育 E双向转诊 7. 以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ ABDE ） A改革护理模式，
38、改革护士分工方式，实施以患者为中心 责任制整理护理模式； B以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量； C由护士取药，以确保患者用药安全； D医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人； E确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护 理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。 8. 下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ ABCE ） A 突出改革要求，突出依法执业 B 突出质量安全，突出持续改进 C 体现以人为本，体现科学决策 D 体现以病人为中心 体现规模化建设 E 体现以评促建，体现内涵建设 9. 追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照
39、护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ ABCDE ）。 A 医院的服务态度 B 医院的技术水平 C 医院内的团队协作 D 医院的整体系统 E.医院的管理能力 10. “2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 ”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ ACDE ） A 二 级医院抗菌药物品种数原则上不多于 35 种 B 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 20% C 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证 、 药物选择 、 用药起始与持续时间。 D 抗菌药物作为 类切口手术预防性用药时需术前 0.5-2 小时内，或
40、麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过 24 小 时，个别情况可延长至 48 小时。 E 在临床中使用 “特殊使用 ”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 11. 评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ ABCDE ）。 A 手卫生（依从性 、 正确率） B 院感委员会计划的执行 C 感染监测指标体系 D 重点部门环境（无菌 、 清洁 、 污染 、 普通区域） E 消毒与隔离程序与应急程序 12. 医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ ACDE ）。 A 医疗质量管
41、理组织 B 医院感染管理与持续改进 C 医疗技术管理 D 住院诊疗管理与持续改进 E 医疗质量管理与持续改进 13. 评审标准运用 PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括 ( A B C D E )。 A 优秀 B 良好 C 合格 D 不合格 E 不适用 14. 医院质量与安全管理组织至少包括（ A B C D E ） 。 A医院质量与安全管理委员会 B各质量相关委员会 C质量管理部门 D各职能部门 E科室质量与安全管理小组 。 15. 下列关于 医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是 （ A C D ）。 （ 6.4.1.3 款） A卫技人员与开放床位之比不低于 1.15 :1 B卫技
42、人员占全院总人数 70%以上 C护理人员占卫技人员总人数 50% D病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.4:1 E麻醉医师人数与手术台比例应不低于 1.15:1 16. 医院应急管理组织和应急指挥系统包括 ( A B C D E )。 A有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 B有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 C主管职能部门负责日常应急管理工作。 D医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 E有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 17. “妥善处理医疗纠纷 ”（ 2.7.1.2款 ）至少包括（ A B C D E ） A有医疗纠纷范围界定 处理制度与操作流程，妥善
43、处理医疗纠纷。 B有法律顾问 律师提供相关法律支持。 C相关人员熟悉流程并履行相应职责。 D以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案 例教育。 E职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈，有改进措施。 18. 以下属于 “患者安全 ”（第三章）核心标准条款的是（ A B C E ）。 A在诊疗活动中，严格执行 “ 查对制度 ” ，至少同时使用姓名 、 年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 B有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 C严格执行 “危急值 ”报告制度与流程 D按照手卫生规范，正确配置有效 、 便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 E
44、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流 程 19. 以下属于 “主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 ”（ 3.9.1.1 款） C 级条款是 （ A B C ） A有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 B有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 C 多种 途径便于医务人员报告。 D每百张床位年报告 15 件。 E医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 20. 临床输血过程的质量管理监控及效果评价 （ 4.18.5.3款） 的制度与流程包括 （ A B C D E） A 医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 B 输血前 在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 C 制定使用输血
