1、CSCO会员申请表个人资料姓 名 姓名拼音 性 别 出生日期 民 族 身份证号码 行政职务 证件类型 最高学历 学位 MD(医学博士) MM(医学硕士) MS(医学学士) Ph.D(理学博士) Pham.D(药学博士) RN(注册护士) 其他(请注明) 专业信息技术职称 主任医师/教授 副主任医师/副教授 主治医师/讲师 住院医师/助教 其他(请注明) 专业 肿瘤内科 肿瘤外科 肿瘤放疗 生物治疗 介入治疗 中西医结合 妇科肿瘤 血液肿瘤 儿科肿瘤 核医学 临床药理 肿瘤护理 其他(请注明) 专业特长及研究方向 肺癌 食管癌 乳腺癌 胃肠道肿瘤 肝胆胰肿瘤 泌尿系肿瘤 子宫癌 卵巢癌 脑肿瘤
2、骨肿瘤 白血病 淋巴瘤 头颈部肿瘤 其他(请注明) 执业证书 执业证书类别 执业范围 专业工作时间分配(相加需为100%)肿瘤专业工作内容 占用时间 %非肿瘤专业工作内容 占用时间 %您是否为其他专业学会会员？ 1 是 2否所属学会 任职 工作单位地址工作单位全称 科室 单位地址 省/自治区 市 区/县 街（注明门牌号） 邮政编码 电话（注明区号） 传真 家庭地址省/自治区 市 区/县 街（注明门牌号） 邮政编码 电话（注明区号） 传真 Email: 通讯地址(请选择使用地址) 单位地址 家庭地址个人简历学历(从大学阶段开始)时间 学校 专业 学位工作经历时间 单位 专业 职位培训(包括进修)时间 单位 专业获奖情况(省部级以上奖项)时间 获奖名称备注申请人签名 年 月 日推荐人签名 年 月 日推荐人签名 年 月 日CSCO审批意见 （签章） 年 月 日填表须知1. 申请人必须有 2 名 CSCO 正式会员推荐。2. 请如实、详细填写 CSCO 会员资料和个人简历，切勿潦草。3. 请将 “医师执业证书”和“专业技术职务任职资格证书”的复印件一并寄回。
