1、附件 2：药品采购配送企业申请材料模板新田县基层医疗机构药品采购配送企业遴选申 报 材 料申 报 企 业 ：_法定代表人：_材料报送人：_联 系 电 话 ：_申 报 函- 2 -新田县卫生和计划生育委员会： 我单位具备你委规定的新田县基层医疗机构药品配送企业资质条件,特申请参与遴选评审，请予受理。申报企业名称（公章）：法定代表人（签字）： 联系电话： 申报日期： 年 月 日- 3 -新田县基层医疗机构药品采购配送企业申报表企业名称：（公章） 法定代表人签字：法定代表人 注册地址企业负责人 企业联系电话新田县区联系人及联系电话、手机GSP 证书认证经营范围化学原料药及其制剂 抗生素原料药及其制剂
2、 中成药 生化药品 生物制品 蛋白同化制剂 肽类激素 麻醉药品或第一类精神药品 第二类精神药品 毒性药品 其他_。企业注册资本 万元湖南省药品集中采购平台一级商业代理药品情况（包含集团公司取得情况）：取得药品一级代理总共（ ）个品规；其中新田县基层医疗机构拟购药品品种目录（2017）内一级代理品规数（ ）个。药品配送车辆（不含冷链车，不含轿车）（ ）辆冷链车（ ）辆- 4 -声明及授权委托书致：新田县卫生和计划生育委员会本公司（单位）郑重声明：注册于 （单位地址）的 （单位名称），本公司已知晓新田县基层医疗机构药品采购配送企业遴选工作方案全部内容，对递交的纸质材料保证其真实、完整、合法、有效，
3、否则承担相应法律责任。现本公司（单位）授权 （委托代理人姓名、职务、身份证号码）代表本公司全权处理与新田县基层医疗机构药品配送企业遴选活动有关的一切事宜。委托代理人在授权范围内所从事的任何行为，均由本公司承担全部法律责任。本授权自签订之日起生效，至新田县卫生和计划生育委员会收到书面撤销本授权委托书为止。单位名称（盖章）： 法人签名：签署日期： 年 月 日- 5 -新田县基层医疗机构药品集中采购药品配送承诺书新田县卫生和计划生育委员会：如我司在新田县基层医疗机构药品配送企业遴选中取得配送资格，为保障药品配送到位，遵守诚信原则，履行诚信义务，特郑重承诺： 一、保证所提供的全部资质证明文件真实、完整
4、、合法、有效。二、保证遵守药品监管有关法律、法规和规定，做到守法经营、诚信经营， 营造公开、公平、公正的市 场竞争环境，不搞商业贿赂，不做违法违规行为的事。三、严格控制进货渠道，防止假劣药品进入医院，确保药品质量。四、严格履行药品配送合同，不以任何借口违反合同拒绝配送，无论医疗机构大小和路程远近，也无论品种和数量多少都愿意及时响应采购订单、按时 配送， 绝不能影响医疗机构的临床用药。五、承诺保证按照基层医疗机构的要求承担分配的短缺药品配送工作。六、做好药品采购供应工作，积极组织货源，丰富药品品种，稳定药品价格；保证及时足额保障中标药品供应；保证急救药品 4 小时内送达，一般药品 24 小时内送
5、达，最长不超过 48 小时，节假日照常配送。七、保证服从新田县卫生和计划生育委员规定。八、保证服从“ 两票制”相关规定。如违反以上承诺，由此产生的一切后果和责任由我公司承担，并将积极配合，接受新田县卫生和计划生育委员会的处理。承诺企业名称（公章）：法定代表人（签字）： 联系电话：承诺日期： 年 月 日6取得新田县基层医疗机构拟购药品品种目录（2017）内一级代理药品的品规汇总目录配送企业名称（盖章）： 负责人（签字）： 联系电话：序号药品属性（基药、非基药）流水号 价格 通用名 生产企业 剂型 包装规格自主代理/集团代理品规数合计： 填写说明：1.本目录只填报配送企业与国内生产企业和境内外药品的国内总代理完成的新田县基层医疗机构拟购药品品种目录（2017）内一级商业代理协议关系确立并在湖南省药品集中采购公示的符合“两票制”要求的药品品规。2. 药品属性”按照实际目录填写，如“基药”、“非基药”等。3.“流水号”按照湖南省药品集中采购平台分配的流水号填写。4.不同目录内的相同药品需单独填写，不能合并。5.本汇总目录需加盖首页公章及骑缝章（提交电子板资料）。7
