1、附件2 ：申请书示范文本放射诊疗许可校验申请表申请项目 放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断医疗机构(盖章) 南宁市南湖职工医院 申请日期 2013年12 月12日 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。2 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。3 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。4 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。5 射线装置的 “主要参数 ”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV) 、加速器线束能量等主要性能参数。6 非密封型放射性同位素工作场所级别按照
2、有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。7 “最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量 ”应当按照有关标准计算得出。8 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。9 本说明在正式文本中不必附上。医疗机构名称 南宁市南湖职工医院 负责人 刘湖地 址 南宁市桃源路111111号 邮编 530021联系人 张南 电话 1234567 传真 1223456机构总人数 980人 放射工作人员数 120人申请校验项目放射治疗立体定向(X刀)治疗 钴-60机治疗 立体定向(刀)治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深部X射线机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗
3、 其他放射治疗项目 核医学PET影像诊断 骨密度测量 CT-PET影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目 介入放射学DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断X射线CT影像诊断 乳腺X射线影像诊断 CR影像诊断 普通X射线机影像诊断 DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 其它X射线影像诊断 申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章 ) 法定代表人签字：(法人亲笔签名)2013年12 月 12
4、日 2013年12月12 日射 线 装 置 清 单装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所医用直线加速器 M7440 德国西门子公司 1845 10MV 12MeV 放疗科X线电子计算机断层扫描装置(CT) GE SYNERGY 美国通用电气公司384966YM8 150kV 800mA CT室数字减影血管造影X线机 infinix/VC 日本东芝公司 C0572297 150kV 800mA 介入室数字化拍片机(DR) Axiom Aristos Vx 德国西门子公司 1621 150kV 500mA 放射科X线拍片机 GGF-30R 广西俊龙公司 1090023 150kV
5、500mA 放射科X线拍片机 GE Proteus/XR-a 美国通用电气公司 70S03214 150kV 800mA 放射科模拟定位机 LX-40A 日本东芝公司 B0562160 150kV 640mA 放疗科非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 清 单核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所99mTc 诊断 液体 1.8510 8 4.4410 9 核医学科131I 诊断、治疗 液体 5.5510 8 6.6610 9 核医学科工作场所级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( 1 ) 丙级 ( )密 封 型 放 射 性 同 位 素 清 单核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所90Sr 1.07310 9 1984.10.9 中国原子能科学研究院 核医学科高活区含 密 封 源 装 置 清 单放射源编号 装置名称 型号 生产厂家核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期所在场所5098 射线后装机 KL-HDR-C 北京科霖众公司 192Ir 3.971011 2007.7.10 放疗科
