1、七、医技科室管理与技术水平（140 分） 项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。1查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具体措施。药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度、药品采购制度，药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。非药学专业技术人员不得从事药学技术工作。无落实法规的具体
2、措施扣 1 分，无药事委员会的组织机构扣 1 分，全体会议于少 4 次/每年、出席人数总人数的 3/4,会议记录不完整扣0.5 分。制度不健全扣 1 分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣 0.2 分/人。（一） 药事管理（20分） 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育。2查阅有关资料，现场考查药学部门布局、人员资质、培训、继续教育、服务情况：根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事项均由药学部门
3、统一管理。由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，并具有副主任药师及以上任职资格，应是医院药学学科带头人。综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的 8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。药学专业本科以上学历人员应30%。三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。考核内容 1 项不达到要求扣 0.3 分。 1项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣
4、分原因3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有控制药品质量可供临床使用。1查阅相关资料：1.医院制定有药品处方集和基本用药供应目录，基本用药供应目录品规数不得超过 1800 个（含中成药，不包括医院自制制剂），制定有基本药物优先和合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定；严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品种数 3%。2.建立药品引入和退出制度，药品处方集和基本用药供应目录应动态管理，每 12 年调整一次。考核内容一项不达到要求扣 0.5 分 4.正确、安全的贮存药品；药品调剂和制成剂配剂符合相关规定，
5、保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。1医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范符合要求。急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应、病房（区）治疗室、抢救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床治疗需求。住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁静。胃肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供应，确保患者用药安全，确保医护人员职业暴露的防护。有药品召回制度。考核内容一项不达到要求扣 0.5 分。（一） 药事管理（20分）5.按处方管理办法，建立动态用药监测制度，对开具处方，用药
6、医嘱与抄录、审核处方和用药交代进行规范与指导。2随机抽查住院病历 5 份、门急诊处方 30张： 按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（符合率应达 100%）查阅 30 张处方：开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。查阅近一年文档记录，查看相关制度、职责、点评人员资质、点评记录、干预措施与落实情况以及相关规定。考核内容一项不达到要求扣 0.5 分。2项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因6.按抗菌药物临床应用指导原则等治疗指南，合理使用药物。 3按处方管理办法、抗菌药物临床应
7、用指导原则、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，抽查一、二类切口手术病历各五份，检查抗菌药物应用是否合理；检查有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（注意药物配伍禁忌,特别对用药失误、滥用药物的监测）。医院有根椐指导原则结合本院情况制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度。建立抗菌药物管理小组,明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。考核内容 1 项不达到要求扣 0.5 分。（一） 药事管理（20分）7.观察用药过程,监测用药效果,健全临床用药的
8、管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应监测，建立有效的药害事件处理程序。2查阅有关资料 1.有药物不良反应与药害事件监测和报告制度。按规定开展药物不良反应与药害事件的监测和报告。2.严格处方（含用药医嘱）审核与发药核对，有防止用药错误的措施和制度。3.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。抽查 100 份处方，检查执行处方管理办法和培训有关资料，加强处方规范化管理:药品实行通用名称，开展处方点评，登记并通报不合理处方的情况。医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。无处方点评记录，扣 1 分。无不合理处方登记、通报记录，扣 2 分。电子处方未同时打印
9、纸质处方并由医师签名或者加盖签章，扣 0.2 分/1 份。无培训记录，扣 2 分。处方未实行通用名称，扣 2 分。3项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因8.建立临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。3检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并向临床及医院管理部门提出药学干预措施。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案配备临床药师 4 名以上，参加临床日常
10、查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。考核内容1 项不达到要求扣 1 分 9.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。3检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查特殊药品处方 30 张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师是否签名符合规定、考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。有无特殊药品临床应用规范化管理的程序与制度检查麻醉.精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。麻醉药品的的
11、“五专”管理：（专人负责、专柜双锁、专用帐册、专用处方、专册登记）。抽查特殊药品处方 30 张（麻醉、精神药品）处方。无特殊药品和效期药品管理制度扣 2 分（包括验收、储存及管理情况等） 考核药剂人员特殊药品管理的常识；一人不合格扣 0.5 分。 随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求扣 0.5 分。抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣 0.1 分/张,扣完为止。（一） 药事管理（20分）10.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量。 2有实施药事应急管理制度和预案。有药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药品质量监控工作记录与检验记录。不使用无批
12、号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。4项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.贯彻落实中华人民共和国职业病防治法放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2检查执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证。缺相关资料及规章制度、许可证。1 项不达到要求扣 1 分。 检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否持证上岗，设备
13、设施和提供服务情况。 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。3检查从事 CT、MRI、核医学的医技人员的上岗合格证。抽查近 6 个月来放射、CT、介入和超声等专业 24 小时急诊医、技人员值班表。缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣 0.2 分/人。1 个专业不能提供扣 0.4 分。 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。各类医学影像资料的质量指标按广东省三级医院医技科室技术标准要求。2检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质
14、量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺 1项扣 0.5 分。（二）医学影像管理（20 分）4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告30 分钟，一般病人报告24小时。）检查审核制度。抽查 10 份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告
15、。检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等 1 项扣 0.5 分。 5项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分 原因5.医学影像专业（放射、核医学）的环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。包括放射废物处理在内的放射安全管理程序及完整记录。3检查医院的“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射防护评价报告。落实放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序的情况。发生放射事件的应急预案。环境防护达标情况，查辐射安全许可证；查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA 等设备专
16、人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。无辐射安全许可证扣 3 分；无应急预案扣 0.5 分；1 台设备没有检测报告扣 0.5 分；发现 1 台设备无专人保养扣 0.5 分，无保养和检修记录扣 0.5 分在用设备，发现 1 台设备不达标扣 0.5 分；操作人员无体检记录 1 人/次扣 0.5 分。6.开展放射治疗要配备专业医师，医院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钴-60 治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。放射治疗实施及评价有规范和流程。3 现场查看及检查有关资料 一项不达到要求扣 2 分 （二）医学影像管理（20 分）7.患者、医师
17、与护理人员对医学影像部门服务满意度90。2发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。不达到要求扣 2 分。 6项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。床旁检验质量纳入临床实验室统一管理。2查院内是否有两个以上实验室开展同一检验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对。1 项不符合要求扣 1 分。 2.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例，临床检验
18、实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。2实验室布局流程符合生物安全要求(查人流、物流，清洁区、污染区分开等)。制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理、消毒等各项制度及规程。对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）。有防止意外事故的应急预案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志。1 项不符合要求扣 0.5 分。 3.临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务。临床实验室有 LIS 系统或有明确规划建立 LIS系
19、统。3查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间.日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果、查 LIS 系统。不能提供 24 小时检验服务扣 0.5 分；没有 LIS 扣 0.25 分；没有规划扣0.5 分。4.检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定。 1检测系统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价。是否有校准程序及记录。强制性年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合国家有关规定，不使用未经批准的设备与试剂。1 项不符合要求扣 1 分。 （三）临床检验管理（20 分）5.分析前质量保证措施：有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规
20、程。标本接收有标准操作规程。有不合格标本的处理程序。医疗机构有分析前保证措施及实施情况。3查操作规程,到相关科室现场检查。查标本接受 SOP 文件及接受记录。查不合格标本接收 SOP 文件及记录(包括申请单、标本量、时间)。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况,向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。1 项不符合要求扣 1 分。 7项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因6.室内质量控制：开展室内质控的情况，室内质控有程序并切实可行，失控判断有规则。对失控原因分析及时，处理恰当。质控数据保存管理良好，室内质控有定期
21、检查分析。4查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控 SOP 文件及质控记录。各项定量测定是否均开展室内质控。未开展质控项目是否有比对及记录。现场检查室内质控记录(定量测定用 L-J 或多规则、尿液1 个量级等)。查失控分析、处理记录。查科室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（3 年）。1 项不达到要求扣 1 分。 7.室间质评：按规定参加卫生部和省临床检验中心组织的室间质评。室间质评不合格项目要有分析、处理程序、改进措施。室间质评合格率及证明文件。2 查阅相关记录。 1 项不达到要求扣 1 分。 8.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。实施“危
22、急值报告”制度。 2抽查 10 份检验报告单，检查报告的准确性.及时性及审核记录。实施“危急值报告”制度的执行情况，并查急诊、重症医学科（ICU）等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。发现无危急值报告制度在（医疗服务安全 4）处扣分。1 项不符合要求扣 0.5 分。（三）临床检验管理（20 分）9.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为90%。1 发问卷调查。 1 项不达到要求扣 1 分。 8项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1按卫生部病理科建设与管理指南（
23、试行）、医院感染管理办法医疗废物管理条例要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。1 项不达到要求扣 1 分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。2查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。 1 项不达到要求扣 1 分。 3.病理申请单填写规范，整洁。 1 抽查 10 份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。 1 项不达到要求每例扣 0.5 分。 4.病理报
24、告及时、准确、规范，具有严格审核制度。病理组织诊断报告5个工作日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具报告时间30 分钟。2抽查 10 份病理报告单，检查报告单相关记录及书写是否规范。报告是否及时、准确、规范。有无执行审核制度。1 项不达到要求每例扣 0.5 分。 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不低于 95%。 病理 HE 切片永久保存、蜡块保存期限为 15 年，阳性涂片保存 1 年，阴性涂片保存 2 周，大体组织标本保存期限为发出报告后 2 周。1检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1 项不达到
25、要求扣 0.5 分。 （四）病理质量管理（10 分）6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 1 检查环境保护及人员防护是否符合规定。 不达到要求扣 1 分。 97.患者、医师与护理人员对病理部门服务的满意度90 2 发问卷调查。 不达到要求扣 2 分。 项 目 内 容 评 审 标 准分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣分得分扣分原因1.落实献血法、医疗机构临床用血管理办法（试用）和临床输血技术规范等有关法律和规范。1医院落实和执行献血法、医疗机构临床用血管理办法（试用）和临床输血技术规范等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2 名医护人员对有关知识的了解情况。考核
26、医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣 0.5 分。 检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目。 为临床提供 24 小时用血的服务。 无 24 小时值班记录扣 1 分。 提供成分输血服务。 成分输血小于 90%扣 1 分。 提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务，有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务。缺 1 项扣 0.5 分。 2.设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。成分输血比例90。2检查医院有无非法擅自采血。 医院有非法擅自采血扣 2 分。 3.建立输血质量全程监控 1检查输血管理委员会会议记录、输血
27、质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。 无会议记录质量监督制度扣 1 分, 无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣 0.5 分。4.严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 输血适应症合格率90。2查 5 份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用输血的规定和程度。抽查考核 3 名医生对输血基本知识输血适应症、合理用血的知晓程度。无开展成分输血.输血前检查项目不齐全、审批、核对流程不规范等 1项扣 0.5 分 。 无签输血知情同意书扣 1 分，抽查考核 1 人不合格扣 0.5 分。（五）临床用血管理（10 分）5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 2检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。未制定控制输血感染方案扣 1 分，未实施扣 0.5 分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣 2 分，未建立输血技术操作规范扣 2 分。
