第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书z.doc

附件2：项目编号 第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：二年月填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、申请书一式十份，用A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1、 医疗执业机构许可证（复印件）2、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）3、 本机构医学伦理审查报告4、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、 与本项目相关的知情同意书模版7、 开展本项目的风