1、全民健康保險 院(所) 轉診單轉診至 高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營)保險醫事服務機構代號：姓名 性別 出生日期 身分證號男 女 民國(前) 年 月 日聯絡人 聯絡電話 聯絡地址保險對象基本資料病歷摘要A.病情摘要(主訴及簡短病史) D.藥物過敏史：B.診斷 ICD-10-CM 病名 1.(主診斷)2.3.C.檢查及治療摘要1.最近一次檢查結果 2.最近一次用藥或手術名稱日期： 日期：報告：轉診目的1. 急診治療 4. 進一步檢查，檢查項目 2. 住院治療 5. 轉回轉出或適當之院所繼續追蹤 3. 門診治療 6. 其他院所住址傳真號碼：電子信箱：診治醫師姓名
2、科別聯絡電話醫 師簽 章醫 師職 編開 單日 期 年 月 日 安排就醫日期年 月 日科 診 號原診療醫院診所建議轉診院所科別 高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營) 科 醫師 轉診院所地址及 專線電話地址：高雄市前金區中華三路 68 號電話：07-2911101 轉 8324處理情形1.已予急診處置並轉診至 醫院 2. 已予急診處置並住本院 病房治療中3.已安排住本院 病房治療中 4. 已安排本院 科門診治療中5.已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下 治療摘要1.主診斷 2.治療藥物或手術名稱 3.輔助診斷之檢查結果ICD-10-CM 病名：院所名稱電話或傳真：
3、電子信箱：接受轉診醫院診所 診治醫師姓名科別醫師簽章回覆日期 年 月 日1.為節省病友等待看診時間，請轉診病友先預約掛號(語音掛號專線 07-2911331，網路掛號網址 www.kmtth.org.tw)，或撥打人工預約掛號專線協助您掛號（連絡電話：07-2911361） 。2.已掛號病友請看診當日攜帶本單（二聯） 、身分證及健保卡，至看診診間報到。3.未掛號病友請持轉診單至聯合服務中心報到，並請聯服中心人員協助掛號再至看診診間報到。4 本院門診診療時間 上午 8：3012：00，下午 14：0017：30，夜間 18：0020：30 .5 聯合服務中心服務時間 週一至週五：上午 8 時晚上 9 時，週六：上午 8 時12 時注意事項看診日期： 年 月 日 科 / 診別： 上午診 下午診 夜診 號本人： 同意 不同意 本人將本院就醫之所有病歷資料(包含本次轉診資料)供原轉診院所醫師透過-社區醫療群轉診平台閱覽。第一聯：接受轉診(轉入)醫院、診所留存 第二聯：接受轉診(轉入)醫院、診所回覆轉出醫院、診所第三聯：原診療醫院、診所留存本轉診單限使用乙次大同病歷號碼： 制訂日期：106 年 03 月 16 日
