1、 公 共 场 所 卫 生 许 可 延 续申 请 表申报单位： （公章）申请日期： 聊城市卫生计生委制填表说明1、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。2、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。3、所附文字资料必须采用 A4 复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项” 一栏注明。单位名称 经济性质单位地址 邮 编法定代表 负责人联系人 联系电话从业人数 使用面积m2申请许可范围原卫生许可证号 原发证日期承 诺 书本申报单位保
2、证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。承诺单位： 法定代表人或业主签名：年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打）：1、公共场所卫生许可申请表（延续） ；2、卫生许可证原件；3、公共场所从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明；4、有效期内公共场所检测或评价报告；5、工商营业执照复印件；6、原卫生许可事项和布局无改变的书面说明；收到申请书（受理）日期： 年 月 日卫生监督人员签名： 现场审查意见：现场审核人签名： 年 月 日科室负责人审批意见：科室负责人签名： 年 月 日已批准许可项目：许可证编号： 聊卫公字（ ）第 号发证日期： 年 月 日有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：
