1、 1全省中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查工作实施方案根据国家中医药管理局办公室关于印发中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查方案的通知 （国中医药办法监发201730 号）要求，为进一步规范中医医疗机构传染病防治和感染防控执业行为，切实维护人民群众身体健康和生命安全，现制定本方案。一、检查目的根据中华人民共和国中医药法 中华人民共和国传染病防治法 艾滋病防治条例 医疗废物管理条例 病原微生物实验室生物安全管理条例 陕西省发展中医条例等法律法规要求，规范中医医疗机构传染病防治和感染防控执业行为，加强对重点科室、重点环节，包括中医诊疗技术和设备的监督执法检查，发现存在问题
2、及薄弱环节，提出整改意见，促进中医医疗机构依法执业。二、检查对象全省各级各类中医（含中西医结合、民族医，下同）医疗机构，包括中医类别医院、门诊部、诊所等。其中，中医类别医院重点监督检查口腔科、手术室、重症监护室、新生儿室、内镜室、血液透析室、检验科（化验室） 、针灸科和消毒供应室等科室。三、主要内容2（一）组织和管理监督检查是否按照相关法律法规要求建立完善的组织管理体系、明确部门工作职责和人员配备、制定有关规章制度及预案以及开展培训等。（二）疫情防控和血制品管理监督检查传染病疫情登记、报告卡填写情况；隐瞒、谎报、缓报传染病疫情情况；对传染病病人和疑似传染病病人的消毒隔离落实情况；因应急用血而有
3、临时采集血液行为，进行艾滋病检测情况；采集、使用人体组织、器官、细胞、骨髓进行艾滋病检测情况。（三）消毒隔离制度落实监督检查消毒管理制度落实、布局流程、医疗用品和器械的消毒与灭菌、一次性医疗器械用品的使用、隔离防护、消毒与灭菌效果检测以及消毒产品进货检查验收使用和管理等情况；中医诊疗有关技术、设备使用是否符合消毒隔离要求，重点检查针刺类、微创类、刮痧类、拔罐类、敷熨熏浴类、灌肠类、灸类等中医特色诊疗器械的消毒灭菌情况。（四）医疗废物管理监督检查医疗废物实行分类收集情况；使用专用包装物及容器情况，特别是针刺类器械、破损的拔罐类器械是否置于利器盒内，废弃的敷熨熏浴类物品是否按照感染性废物处置等；医
4、疗废物暂时贮存设施建立情况；医疗废物交接、运送、暂存及处置情况；医院污水消毒处理情况，相关指标定期监测情况。3（五）病原微生物实验室安全管理监督检查一、二级实验室备案情况，三、四级实验室取得高致病性病原微生物实验活动的资格证书情况；从事实验活动的人员资质；有关操作规程执行情况；实验档案建立和保存情况；实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏情况。四、工作安排（一）动员部署阶段（2017 年 12 月 15 日前） 。省中医药管理局制定全省中医医疗卫生机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查工作实施方案 ，各地市制订本地开展监督执法专项检查的具体实施计划，明确分工，落实责任。（二）单位
5、自查整改阶段（2017 年 12 月 31 日前） 。各级中医医疗机构要对照专项检查内容全面开展自查，对存在的问题进行整改。2017 年 12 月 31 日前，向属地卫生计生行政部门（中医药管理部门）上报自查整改报告；省属（管）中医医疗机构向省中医药管理局上报自查整改报告。（三）省、市、县监督检查阶段（2018 年 1 月-2 月底前） 。省、市、县级卫生计生行政部门（中医药管理部门） 、卫生计生综合监督执法机构按照监督执法专项检查内容、监督检查表、汇总表组织开展监督执法专项检查。省中医药管理局联合省卫生监督所完成省属（管）4 所中医医疗机构的监督检查；各市级卫生计生委（中医药管理局）4按照辖
6、区内二级、三级中医类别医院全覆盖，一级中医类别医院（含未定级） 、中医类别门诊部比例不低于 30%的比例进行监督检查；各县级卫生计生行政部门（中医药管理部门）按照辖区内一级中医类别医院（含未定级） 、中医类别门诊部全覆盖，中医类别诊所比例不低于 30%的比例进行监督检查。各市级卫生计生委（中医药管理局）应于 2018 年 3 月 5日前将监督执法专项监督检查工作总结和汇总表（纸质版和电子版）报送至省中医药管理局。总结报告的主要内容应当包括工作总体情况、取得的成效和经验、存在的问题和困难、进一步加强相关工作和完善法律法规的意见建议。（四）省级检查、督导抽查阶段（2018 年 4 月） 。省中医药
7、管理局将结合中医医院评审等工作，对各地市二级以上中医医院按照不少于 30%的比例进行复核检查，个别抽查一级中医类别医院（含未定级） 、中医类别门诊部。（五）持续整改阶段（2018 年 1 月-5 月） 。各级中医医疗机构要对照各级卫生计生行政部门（中医药管理部门）检查时发现的问题，进行专项整改，做好国家中医药管理局督导抽查的准备工作。国家中医药管理局将于 2018 年 3 月-5 月组织监督执法专项检查工作组，赴各地进行督导和抽查。五、有关要求（一）高度重视，认真部署各级卫生计生行政部门（中医药管理部门） 、卫生计生综合监督执法机构要深刻认识目前中医药监督执法工作面临的形5势和问题，从维护广大
8、人民群众的健康权益的高度出发，高度重视此次监督执法专项检查工作，认真落实中医药法关于加强中医医疗机构监督检查的要求，加强组织领导，明确责任，确保此次监督执法专项检查工作落到实处，取得实效。（二）明确重点、依法查处各市、县要将投诉举报集中、既往被多次处罚的中医医疗机构作为监督执法专项检查的重点对象。着重查找中医医疗机构在传染病防治及感染防控等方面的安全隐患和薄弱环节，对发现的问题要提出整改意见，督促落实。对发现的违法违规行为要依法查处。对中医医疗机构的监督执法专项检查可采用双随机方式进行，检查结果公平、公正、公开。（三）认真总结，建立长效机制各市、县应将监督执法专项检查结果与医疗机构校验、评审、
9、不良执业行为记分管理等挂钩，探索建立“黑名单”制度，将发生重大违法违规案件的中医医疗机构和相关人员信息纳入社会信用体系，加大对违法违规行为的惩戒力度。附表:1.中医类别医院传染病防治和感染防控监督执法专项检查表2.中医类别门诊部、诊所传染病防治和感染防控监督执法专项检查表3.中医类别医院传染病防治和感染防控监督执法专项检查汇总表64.中医类别门诊部、诊所传染病防治和感染防控监督执法专项检查汇总表5.中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查查处情况汇总表7附表 1中医类别医院传染病防治和感染防控监督执法专项检查表机构名称：联系电话:机构性质：二级以上中医类别医院一级（未定级）中医类别医院
10、项目 检查内容 检查结果 备注1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。是否2.确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置管理工作。是否3.建立传染病疫情报告工作制度。 是否4.建立医疗废物安全处置责任制。 是否5.制定与医疗废物安全处置有关的规章制度。 是否6.制定医疗废物在发生意外事故时的应急方案。 是否7.设置监控部门或专（兼）职人员负责监测、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。是否8.对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术
11、、安全防护以及紧急处理等知识的培训。是否组织和管理9.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。是否8项目 检查内容 检查结果 备注10.建立医院感染管理责任制。 是否11.制定医院感染管理的规章制度和工作规范。 是否12.按规定设立医院感染管理委员会、指定分管医院感染管理工作的部门或有医院感染专（兼）职人员。是否13.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。是否14.建立消毒隔离制度。 是否15.开展消毒隔离知识培训。 是否16.对实验室从业人员定期培训并考核。 是否17.实验室制定生物安全事故预
12、防措施和应急预案。 是否1.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求。 是否2.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情。 是否3.设立感染性疾病科或传染病分诊点。 是否4.对应急用血而有临时采集血液行为进行艾滋病检测。 是否疫情防控和血制品管理5.采集、使用人体组织、器官、细胞、骨髓时进行艾滋病检测。 是否1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。 是否2.有基本隔离设施，能对包括传染病病原体、多重耐药性病原体等感染或定植病人实施隔离。 是否3.消毒供应室布局、流程合理。 是否4.开展消毒与灭菌效果监测。 是否5.消毒产品进货检查验收。 是否消毒隔离制度落实6.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、
13、器具和物品达到灭菌水平。包括微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料以及血罐等。是否9项目 检查内容 检查结果 备注7.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。包括火罐、刮痧类器械、药浴桶等。是否8.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。 是否1.医疗废物实行分类收集。 是否2.医疗废物交接、处置记录完整。 是否3.使用专用包装物及容器。 是否4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求。 是否5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物。 是否6.未发现一次性使用的医疗器械、器具重复使用。包括一次性使用针刺类器械等。是否7.医疗废物交由具有资质的机构集中处置。 是否8.自
14、建医疗废物处置设施及时焚烧处理。 是否9.医院污水进行消毒处理。 是否10.定期监测医院污水相关指标。 是否医疗废物管理11.对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。是否1.一、二级实验室备案证明。 是否2.三、四级实验室取得高致病性病原微生物实验活动的资格证书情况。 是否3.实验人员具有相应的专业学历并取得相应专业技术职务任职资格。 是否4.按规定对传染病病原体样本进行严格管理，未造成实验室感染和病原微生物扩散。 是否病原微生物实验室安全管理5.按规定采集、保藏、运输和使用传染病菌种、毒种和传染病监测样本。 是否10项目 检查内容 检查结果 备注6.建立实验档案。 是否7.实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏。 是否陪同检查人：检查人：检查时间：年月日注：未设置相关科室或开展相关业务的为合理缺项，可不查相关内容，需在备注中注明。
