1、北京大学 2016-2017 学年度研究生奖助学金申请表填表日期： 年 月 日简述申请奖助学金理由（500 字以内）姓名 性别 民族 出生年月院系 学制 学号学生类别 硕士生 博士生 年级学科门类 学术型 专业型 政治面貌照片手机(必填) Email(必填)在校住址拟申请奖学助学金王文忠王天成奖学金 闳材奖学金 （只能申请其中一项）是否有违纪违法记录 是 否学习成绩是否有不合格记录是 否获得学业奖学金情况 一等 二等 三等 无 学业奖学金额度 元/年是否享受（过）资助 是 否（若受过资助请填写下面一行）研究生期间受资助项目：1三助（名称_ 年度_ 金额_元）2借款_元3临时困难补助_元4其他奖
2、学金_元（名称_ 年度_ 金额_元）5其他_城镇 家庭人口共_人，全家年收入_元，人均月收入_元家庭经济收入 农村 家庭人口共_人，当年各种收入总计_元，人均月收入_元本人保证以上所填情况真实有效，并愿意接受不定期考核。申请人签字：导师或班主任意见签字： 年 月 日院系意见负责人（公章）： 年 月 日研究生院意见 负责人（公章）： 年 月 日备注说明1. 本表为北京大学家庭经济困难的研究生申请奖学金所制，凡经济困难，需要奖学金的同学请认真如实填写，保证所有信息的真实性；2. 户口类别指农村户口或城镇户口；“每月收入”包括工资及奖金、福利、津贴等；“全家年总收入”指“农民纯收入”或“城镇居民生活费收入”的总和；3. 有父母体弱多病（附相应证明） 、其他经济来源等有关情况，请在“备注”栏说明；4. 除需手写签字部分外，申请人请用 5 号宋体字填写，填毕后，请用 A4 纸双面打印。制表单位：北京大学研究生奖助办公室 电 话：62753984
