《医疗器械经营企业行政许可》申请表.doc

医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：申办人：联系电话：申请日期： 年 月 日受理部门：河北省食品药品监督管理局 企业基本情况企业名称注册地址邮政编码经营范围仓库地址法定代表人职务联系电话企业负责人职务联系电话质量管理人职务学历技术职称质量管理机构负责人学历技术职称职工人数质量管理人数技术人员数经营场所储存条件设施设备核发医疗器械经营企业许可证申请书河北省食品药品监督管理局：根据中华人民共和国国务院医疗器械监督管理条例、国家食品药品监督管理局医疗器械经营企业许可证管理办法及河北省医疗器械经营企业资格认可实施细则的规定，我单位现申办医疗器械经营企业许可证，并提供相关资料，请审查批准。