1、急性广泛前壁心肌梗死合并心衰治疗一例,病史资料,男，种某，男，70岁 2016.3.12.入院 胸痛3小时患者入院前3小时打麻将时出现胸痛，持续不能缓解，伴大汗淋漓，至当地医院就诊，诊断急性广泛前壁心肌梗死后转至我院。 有高血压病史10年，最高血压170/105mmHg，近期血压控制良好。吸烟30余年，已戒20余年。,体格检查,血压122/70mmHg 呼吸20次/分神志清楚，自主体位，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心界左下扩大，心率146次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,实验室检查,BNP 100pg
2、/ml， TNI 1.34ng/ml心肌酶学： CK 424.00U/L CK-MB 46.2U/L （入院时） CK 2840.90U/L CK-MB 182.3U/L（入院后24小时）生化：CHOL 5.10mmol/L，LDL 3.62mmol/L BUN 13.84mmol/L，CREAT 134umol/L,心电图,心房颤动；广泛前壁、高侧壁心肌梗死,胸片,早期肺水肿,心脏彩超,左房增大，左室壁节段性运动异常，前壁、前间隔、前侧壁运动减弱轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全轻度肺高压37mmHg,诊断,1.急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心律失常：心房颤动 Ki
3、llip I级2.高血压2级，很高危治疗策略阿司匹林 300mg st氯吡格雷 300mg st急诊冠脉造影,右冠脉造影,右冠脉正常,左冠脉造影,前降支近段完全闭塞,治疗策略,结合心电图，考虑前降支为犯罪血管，行前降支PCI术行主动脉内囊反搏导管植入术（IABP）,PCI,前降支近段置入 3.0*36mm支架一枚,住院治疗,阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd阿托伐他汀钙片 40mg qn美托洛尔缓释片 23.75mg qd培垛普利片 2mg qd呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qmIABP 7天,转归,2015.3.26.出院患者休息状态下无明显气促体查血压102
4、/57mmHg，心率72次/分复查心脏彩超：EF50%,门诊随诊,出院2周后，患者步行50-100米稍感气促，运动耐量为2METs，心率82次/分，血压100/55mmHg美托洛尔缓释片 23.75mg qd停用培垛普利呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm 出院2周后加予曲美他嗪片 20mg tid阿司匹林肠溶片 100mg qd氯吡格雷 75mg qd,运动耐量评估,运动耐量预测,美国退伍军人运动量表预测2月后运动耐量为2.4METs,门诊随诊,患者活动后气促逐渐好转，运动耐量逐渐增加，出院10周后可上2楼，运动耐量为4METs，血压110/62mmHg，心率70次/分。再次加用培
5、垛普利2mg qd阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd阿托伐他汀钙片 20mg qn美托洛尔缓释片 23.75mg qd呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm曲美他嗪 20mg tid,运动耐量评估,讨论,代谢治疗在缺血性心脏病、心力衰竭治疗中的地位？,长期联合万爽力显著改善左心室功能及预后,Zhang L, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:91322Fragasso G, et al. Int J Cardiol. 2013:163(3):320-325,NYHA分级,LVEF绝对值,生存率,+6.46%,-0.57,+16%,荟萃
6、分析，入选16项随机对照研究，n=884，慢性心力衰竭患者,回顾性队列研究，n=669，心衰患者，经倾向评分后分为万爽力+常规治疗组合单纯常规治疗组，随访60个月,联合曲美他嗪全面优化心功能不全治疗,曲美他嗪,传统抗心功能不全药物,心肌能量代谢途径,改善左心功能,改善预后,延缓LVD进展,神经-体液途径,左心功能不全患者获益最大化,改善症状、提高生活质量,1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-796
7、3. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77,缺血性心脏病患者运动耐量显著下降40-60%,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275Szwed H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-538Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-948Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):s17-S21Manchanda SC, et al. Heart. 1997;78:353-357,运动康复和药物治疗是提高运动耐量的重要途径,病例总结,本病例患者为广泛前壁、高侧壁心肌梗死、前降支闭塞，急诊PCI开通犯罪血管后仍出现心功能不全。标准抗心衰治疗下，患者心功能仍较差，运动耐量偏低，需要利尿剂治疗心梗急性期后加予曲美他嗪完全血运重建后，联合标准抗心衰及优化能量代谢治疗，患者心功能明显好转，运动耐量逐步提高,谢谢！,
