1、右冠开口异常PCI二例,一般情况,病例一李某某 55岁 男性 于2012-5-5 11:30入院主 诉：胸闷3小时。既往史：高血压病史5年；吸烟史30余年，约10支/日。现病史：患者缘于入院前3小时，休息时出现胸闷，位于胸 骨后，向咽部放射，伴出汗，症状持续不缓解。查 体：BP140/80mmHg，双肺未闻及啰音。HR72bpm 心律齐，未闻及杂音。,辅助检查,ECG：窦性心律，II、III、avF、V6V9导联ST段抬高 0.20.4mV，CRBBB。血常规（急查）：大致正常。心肌酶（急查）：H-FABP 36ng/ml CK 276 U/L CK-MB23 U/L TnI 1.11ug/L
2、,诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、后壁心肌梗死 心律失常 完全性右束支传导阻滞 心功能I级（Killip分级）2.高血压病3级 极高危,治疗,阿司匹林：300mg嚼服氯吡格雷：300mg顿服阿托伐他汀：40mg顿服硝酸甘油：10ug/min泵入,治疗,建议患者行急诊PCI或溶栓治疗，患者家属经商议后选择溶栓治疗。于12:00予尿激酶150万U溶栓。14:00患者仍诉胸闷，较前无明显缓解。心电图示ST段较前无明显回落，考虑溶栓失败，建议行补救PCI，患者家属商议后同意行PCI。,CAG,蜘蛛位：LM末端狭窄约60%,CAG,头位：LAD近段近端钙化、斑块,CAG,足位：LCX细小，
3、近中段弥漫病变，最重处狭窄6070%，OM开口狭窄90%。,CAG,右窦内非选择性造影未见右冠。,CAG,左窦内非选择性造影可见RCA第一转折处狭窄80%，第二转折处100%闭塞,PCI,反复尝试JL、AL、EBU Guiding均无法到达右冠口，最终塑形JL 4.0Guiding接近RCA开口。,PCI,PCI,BMW导丝“悬空”进入RCA，可疑进入假腔，尖端变直，回撤后保留支撑，送入另一BMW导丝通过闭塞段至RCA远端，造影可见病变处狭窄90%，血流TIMI 2级。,PCI,患者出现再灌注心律失常，心电监护提示交界性逸搏心律，心率52bpm，BP80/40mmHg，患者诉全身不适，予山莨菪
4、碱3mg、多巴胺10mg静脉注射，血压回升至140/85mmHg，心电监护示窦性心动过速，心率105bpm，患者症状缓解。,PCI,送入Legend2.0X15mm Balloon于病变处以10atmX5sec预扩张,PCI,球囊扩张后造影,PCI,送入Partner 2.5X24mm stent于病变处以1014atmX20sec释放。,PCI,造影支架扩张良好,PCI,第一转折处病变植入Partner 2.5X29mm stent,以1216atmX20sec释放。,PCI,造影示右冠支架扩张良好，无残余狭窄，血流TIMI 3级,PCI,造影示右冠支架扩张良好，无残余狭窄，血流TIMI 3
5、级,一般情况,病例二薛某某 45岁 男性 于2012-5-23 03:30入院主 诉：间断胸痛1个月。既往史：吸烟史20余年，约4060支/日。现病史：患者缘于入院前1个月，劳累后出现胸痛，位于胸骨 后，向咽部放射，持续3分钟，休息后自行缓解， 1个月内共发作56次。查 体：BP100/70mmHg，双肺未闻及啰音。HR80bpm 心律齐，未闻及杂音。,辅助检查,ECG：窦性心律，II、III、avF导联ST段压低0.05mv， PR间期0.24s。血常规（急查）：大致正常。心肌酶（急查）：CK-MB 15 U/L TnI 0.04ug/L H-FABP 0.08ng/ml血糖（空腹）：10.
6、1mmol/L血脂：TC 5.61mmol/L，TG2.65mmol/L LDL-C3.88mmol/L胸片及心脏超声未见异常。,诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心律失常 IAVB2.2型糖尿病3.高脂血症,治疗,阿司匹林：300mg 1/日氯吡格雷：75mg 1/日阿托伐他汀：20mg 1/晚美托洛尔：25mg 2/日硝酸异山梨酯：10mg 3/日阿卡波糖：100mg 3/日于2012-5-29行PCI术,CAG,蜘蛛位：LM、LAD及RCA开口未见异常。可见右冠起自左窦。,CAG,头位：LAD及其分支未见明显狭窄及闭塞病变。,CAG,足位：LCX近段斑块，管腔狭窄203
7、0%。,CAG,AL1.0造影管造影可见RCA近段斑块，第二转折以近狭窄95%。,PCI,尝试JL4.0 Guiding无法到达右冠口，塑形后到位。 BMW导丝通过病变段至RCA远端。,PCI,送入Legend 2.0X15mm Balloon于病变处以10atmX5sec预扩张,PCI,球囊扩张后造影,PCI,送入Firebird 3.5X29mm stent于病变处以1014atmX20sec释放。,PCI,造影可见支架远段扩张不良，无夹层及撕裂，血流TIMI3级。,PCI,送入NC Sprinter4.0X9mm Balloon于病变处以18atmX5sec后扩张,PCI,造影示右冠支架扩张良好，无残余狭窄，血流TIMI 3级,PCI,造影示右冠支架扩张良好，无残余狭窄，血流TIMI 3级,小结,1、RCA起源于左冠窦发生率0.107%。2、找不到右冠应做右冠窦或左冠窦非选择性造影。3、起源异常的冠脉病变的PCI关键是选择合适的导引导管。4、起源于左冠窦的RCA行PCI多选择JL导引导管，无法到 位时可根据主动脉的直径及开口情况对导引导管塑性。5、导引导管接近RCA开口可“悬空”进入导丝后再做调整。,谢谢,
