1、呼吸机的使用,张家港市一院 重症医学科,呼吸机相关知识,理论： 1.呼吸机模式、参数设定、报警设定、报警处理、记录等 2. 人工气道的管理：呼吸机相关性肺炎的预防控制操作： 1.呼吸机管道的连接、试机 2. 呼吸机的使用流程,呼吸机相关性肺炎（VAP）防控措施,呼吸机相关性肺炎（VAP）定义,患者接受机械通气治疗48小时后或停用机械通气，拔除人工气道48小时内发生的肺实质感染性炎症,呼吸机相关肺炎的预防和控制措施（2017）,应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管,若无禁忌症应将患者头胸部抬高3045，并应协助患 者翻身拍背及震动排痰,应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6
2、h8h 一次,在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程,宜选择经口气管插管,应保持气管切开部位的清洁、干燥,中国卫生行业标准-重症监护病房医院感染预防与控制规范（WST509-2016）,呼吸机相关肺炎的预防和控制措施（2017）,宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物,气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清 除,呼吸机管路湿化液应使用无菌水,呼吸机及附属物品的消毒如下：,a）呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒12次； b）呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每 周更换； c）呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行,应每天评估镇静药使用的必
3、要性，尽早停用,中国卫生行业标准-重症监护病房医院感染预防与控制规范（WST509-2016）,应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管,导致机械通气的病因好转或祛除血流动力学稳定（多巴胺或多巴酚丁胺150-200;PEEP5-8cmH2O; FiO2 0.4气道保护性反射恢复，具有呼吸道清洁能力SBT实验通过,气管插管拔管指征,流程撤机三部曲,从患者接受机械通气开始,每天判断患者是否具备撤机前提,failure,次日重新判断患者是否具备撤机前提,success,自主呼吸能力测试SBT推荐级别：A级,failure,寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT,succes
4、s,气道通畅及气道自洁能力评估,failure,success,人工气道,拔除气管插管,流程撤机第一步：每日筛查,导致呼吸衰竭的基础疾病好转，无新发疾病,无需持续镇静,流程撤机第二步：自主呼吸实验（SBT）,T管 直接断开呼吸机，并通过T管吸氧低水平CPAP 将呼吸机调整至CPAP模式 压力一般设置为5cmH2O低水平PSV 将呼吸机调整至PSV模式 支持压力一般设为5-7cmH2O,30分钟,第二步：SBT成功的客观指标,呼吸指标 呼吸频率30-35次/分，F/Vt90mmHg，血压改变20%无烦躁、大汗、焦虑,流程撤机第三步：气道评估,气道通畅性评估Assist-control（10ml/
5、Kg ） 气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值 套囊漏气实验阳性：110mlSpontaneous with T-tube 气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管外是否有气流 套囊漏气实验阳性：管周没有气流,气道自洁能力评估,缺少统一的标准呛咳、咳嗽情况抽取气道分泌物的频率及气道分泌物量,拔管护理,充分吸净口鼻腔及气管插管内分泌物,纯氧吸入两分钟,去除寸带、胶布，抽出套囊内气体，将吸痰管插入导管内， 边吸边拔,氧气吸入,生命体征观察,呼吸道通畅性，有无声音嘶哑,拔管后30分钟复查血气分析,雾化、扣背排痰，喉头水肿者雾化液中加地塞米松,拔管后4-6小时方可
6、进食,若无禁忌症应将患者头胸部抬高3045，并应协助患者翻身拍背及震动排痰,实际可测量,床头抬高的禁忌症,应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h8h一次,在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程,吸痰气管镜检查气道湿化口腔护理声门下吸引套囊压力监测留取痰标本,宜选择经口气管插管,应保持气管切开部位的清洁、干燥,溶液选择0.5%聚维酮碘0.9%生理盐水清洁切口后使用伤口护理类1:5 000 呋喃西林溶液用于高敏皮肤患者酒精,应保持气管切开部位的清洁、干燥,范丽梅.气管切开切口敷料更换的应用进展J.上海护理，2014，14（4）：75-77.,敷料选择纱布类（传统纱布、无纺纱布
7、、无菌凡士林油纱布、0.5% 聚维酮碘湿纱布）伤口护理敷料类（透明敷料、无黏胶泡沫敷料、亲水性纤维敷料和美皮康敷料）液体敷料类（济安舒能）自制类（自制类一次性无茵敷贴改制的气管切开护垫、一次性药物气管垫、低渗透搭扣式气管切口保护垫和气管切开防护隔离巾等）,应保持气管切开部位的清洁、干燥,范丽梅.气管切开切口敷料更换的应用进展J.上海护理，2014，14（4）：75-77.,气管切开敷料的更换时间纱布类大部分护理人员倾向于有污染潮湿及时更换，常规更换时间每个医院不一，有4 6 h、8h、12 h 和24 h 等伤口护理敷料类，无黏胶泡沫敷料有人提出渗液或渗血已经接近吸收贴边沿1 cm和2 cm处
8、时需要更换气管切开处每日换药1 次，如渗液吸收贴中央已经发胀或渗液或渗血已经渗满吸收贴1 /3 时需要及时更换透明敷料应视污染状况随时更换，优于每日更换或隔日更换,应保持气管切开部位的清洁、干燥,要点：保持局部的清洁，如有污染潮湿及时更换,范丽梅.气管切开切口敷料更换的应用进展J.上海护理，2014，14（4）：75-77.,宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物,声门下吸引方式,间断吸引,持续吸引,指征：痰量50ml/24小时且痰液稀薄,度分泌物推荐持续声门下吸引，吸引压力20 -40mmHg,度，度分泌物推荐持续声门下吸引，吸引压力40-60mmHg,吸引时间：4小时抽吸一次
9、,气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,拔除气管插管的流程：1.吸净气管插管内及口咽部分泌物2.换吸痰管插入气管插管深度超过气管插管顶端开口3.抽出气囊套囊的空气，边抽边吸引，吸痰管位置不动4.带吸痰管拔除气管插管,呼吸机管路湿化液应使用无菌水,唯一：灭菌注射用水,呼吸机及附属物品的消毒,一次性管路：丢弃（黄色垃圾袋）,配件：供应室消毒或灭菌,膜片：酒精浸泡,消毒配件或管道数量登记,机器表面：消毒湿巾或500ppm泡腾片擦拭,呼吸机清洁、消毒原则（2006 北京市呼吸机清洗、消毒指南）,一人一用一消毒或灭菌,清洗前仔细检查痰痂、血渍、油污及其他污物,消毒前应尽可能将连接部分彻
10、底拆卸，并立即清洗、消毒,先清洗，再消毒或灭菌,特殊感染患者（结核、非典、禽流感、多重耐药）应单独清洗、消毒,如临床怀疑感染与呼吸机管路相关，及时更换管路,各部件消毒后，应干燥后才可备用，且备用时间不超过一周,呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒12次呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行,重症监护病房医院感染预防与控制规范（2016）,应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用,应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用,应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用,应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用,应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用,谢谢指导,
