1、,1,如果说医院是一个生与死较量的战场，那么急诊科医生和护士们就是这场战争的先头部队。 他们工作最辛苦，时刻与死神赛跑，不仅面对疾病、伤痛，还面对生离死别，面对病人和家属。在这个特殊舞台上演绎着他们内心的真、善、美。,赵某某，男，62岁主诉：胸闷、胸痛 5天。 既往史：有冠心病，陈旧性心梗，高血压病史症见：胸闷、胸痛，活动时气促，时头晕。精神倦怠，乏力，舌淡暗隐青，苔腻，脉弦滑。查体：R 22bpm BP145/95mmHg，心界不大，HR 68次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显杂音,双肺(-).,2,病例 1,病例 2,2018年3月7日，6:00am，患者汪明方,女性,65岁 家人轮椅送至我
2、院急诊内科。家属代诉：患者3小时前与人争吵后出现左侧头痛，右侧半身不遂，偏身麻木，言语蹇涩，口眼歪斜，意识清楚，无二便失禁、恶心呕吐及抽搐。休息后上述症状无明显缓解。 T36.5 P88次/分 R20次/分 BP145/80mmHg,3,急症分诊及鉴别诊断,六安市第六人民医院,内容简介,急诊分诊的概念,急诊分诊（Emergency triage） 是根据病人的主诉、主要症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及隶属专科，及时安排救治程序及指导专科就诊，使急诊病人尽快得到诊治。,急诊分诊的概念,院内分诊的程序,患者的,分诊护士的,抢救室内科外科妇科其他,急诊分诊的概念,分诊目的和功能,分诊护士
3、必须利用2-5分钟时间为急诊病人完成重点资料收集，并将资料进行评估、观察、判断、分类、分科，同时按病情轻、重、缓、急安排就诊顺序及区域。常用的分诊技巧SOAP公式、PQRST公式、CRAMS评分、MEWS 评分。,是否开通绿色通道？绿色通道的意义及范围？该患者急诊分区？分ABC三个区域、四级一级，危重症，有生命危险，必须立即紧急救治，如心跳呼吸骤停、休克、持续严重的心率失常、严重呼吸困难、急性重度中毒、致命性创伤、严重变态反应等。二级，急重症，有潜在生命危险，需要紧急处理与密切观察，如心脑血管意外、严重创伤、开放性骨折或严重骨折等。三级，紧急，生命体征尚未稳定，但病情又可能转差，急性症状持续不
4、缓解的病人，如高热、小面积烧伤等。四级，非紧急，慢性病症急性发作，如慢性胆囊炎急性发作，轻度变态反应等。接诊提供哪些措施和处理？,接诊与分诊,分诊目的和功能,A 复苏区 B 抢救区 C 急诊内、外、候诊区,分诊三区四级,分诊目的和功能,信息采集,护理体检-八大系统,分诊目的和功能,患者分类的国际惯例,分诊目的和功能,分诊程序与原则,Click to add Text,分诊程序与原则,Click to add Text,17,分诊程序与原则,各类患者分诊方式介绍,分诊程序与原则,抢救：以下病症者由护士直接护送入抢救区。呼吸心跳骤停者、昏迷、休克、脏器衰竭、大咯血、消化道大出血、各种急性药物中毒、
5、急性心梗、严重心律失常、脑梗塞、气管异物等以及分诊护士通过“SOAP”公式经过判断后认为有生命危险者直接入抢救区，并戴上腕带予以识别。,分诊程序与原则,创伤抢救：以下病症者由护士直接护送入创伤抢救区。严重颅脑损伤、可疑脏器损伤、身体穿通伤、身体刺入物、大动脉损伤活动性出血、严重组织器官缺损、高危部位骨折、肢体开放性骨折等患者由护士直接送入创伤抢救区，并戴上腕带予以识别。,分诊程序与原则,清创：急性轻度创伤送入清创间进行清创处理。普通诊断：如各种急慢性腹痛、急慢性感染等患者入普通诊断区就诊。观察：如慢性病急性发作、轻度变态反应、复诊患者等入观察区。,分诊技巧与方法,五级分诊系统简介,分诊技巧与方
6、法,怎样对患者实施5级分诊？ 通过患者生命体征是否平稳以及是否存在迅速出现生命危险或器官功能障碍的可能来对患者病情进行判断。 分诊护士对急诊科处置患者所需要资源的预测来对病情相对稳定的患者的资源进行预判。,分诊技巧与方法,怎样对患者实施5级分诊？,否,否,少,多,是,是,根据四个决定性问题进行分诊,分诊技巧与方法,怎样对患者实施5级分诊？常见的1级患者：,分诊技巧与方法,1.是否有存在高风险的情况？ 高风险的患者病情很容易恶化或表现出需要立即被救治的情况，以及有潜在性的生命危险。 高风险的患者不需要详细的测量生命体征，这种患者可以被有经验的护士识别出来。,分诊技巧与方法,2.患者是否意识不清、
7、昏迷或意识障碍？ 昏迷：昏昏欲睡、睡觉超过往常，适当的刺激无反应； 意识障碍：患者不能正确回答问题的时间，地点或人； 中老年人新出现的混乱； 青少年出现意识不清、意识障碍。,分诊技巧与方法,3.患者是否有剧烈疼痛或痛苦？ 如果回答是否定的，分诊护士就要进入下一步，如果回答是肯定的，分诊护士需要评估疼痛的级别，这要通过临床观察和疼痛量表来决定，疼痛是急诊就诊最常见原因之一，当患者疼痛值达到7分或更高将不需要分配到2级。,分诊技巧与方法,4.生命体征 在将患者分到3级之前，护士需要检查他的生命体征，决定他们是否有异与正常的生命体征参数。如果生命体征显示是异常的数据，分诊护士就会考虑将他提升到2级。
8、如果患者不稳定或是有需要立即处理的主诉，应该快速转送至抢救区。抢救区医护人员就有责任床旁采集和监测生命体征并记录。,分诊技巧与方法,生命体征危险范围,症状鉴别分诊,按系统及其特征分类,心跳骤停,颈动脉搏动、瞳孔、生命体征监测通知医生（呼叫）心肺复苏CAB 处 置开通静脉通道准备吸痰、监护、气管插管、除颤设备等,32,分诊与处置,昏 迷,体温、血压、呼吸、心律、瞳孔肢体抽搐血糖中毒史外伤史 处 置监测、抽血、静脉通道、快速血糖、吸氧、CT洗胃、导尿、颈托、夹板、备皮、冰帽、口咽管.,内科,33,分诊与处置,骨科/外科,头 痛,血压意识改变剧烈呕吐肢体偏瘫外伤史处 置监测、抽血、CT、意识、静脉通
9、道,34,分诊与处置,腹 痛,呕吐大、小便部位腹肌紧张体位生命体征 处 置生命体征静脉通道，必要时吸，氧出入量腹平片,腹泻呕吐内科剑突下痛、饮食心脏病病史转移性右下腹痛溃疡病史、刀割痛、板状腹腰及下腹痛、尿路症状呕吐无大便外科经期、下腹痛性生活史、停经,内科,妇科,外科,35,分诊与处置,胸 痛,体温呼吸咳嗽咯痰部位心脏病病史外伤 处 置吸氧、静脉通道、生命体征、监护、标本、心电图,36,分诊与处置,呼吸系统急诊症,呼吸困难窒息哮喘,病因及发病机制,伴发热伴胸痛伴咯血,机械性中毒性病理性,遗传环境,循环系统急诊症-1.急性胸痛,病因及发病机制,1.胸腔内组织病变心源性 心脏器质性病变引起非心脏
10、原因引起的 包括肺脏、气管、大血管、食管2.胸壁组织病变3.膈下脏器病变4.功能性胸痛,疼痛性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,病情判断,循环系统急诊症-1.急性胸痛,辅助检查X线胸片、心电图、实验室检查、超声检查、其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。,循环系统急诊症-2.急性心衰,急性心衰 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。,思考：最常见
11、的急性心衰是左心衰还是右心衰？,循环系统急诊症-2.急性心衰,病因及发病机制,原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌疾病等心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重诱 因：呼吸道感染；心律失常； 身心过劳；循环血量锐减；治疗不当,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,临床表现急性肺水肿 严重呼吸困难，端坐呼吸，大汗，频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰；表情恐惧、濒死感。心排血量降低 血压降低、休克、周围末梢循环差、皮肤湿冷。,循环系统急诊症-3.严重心律失常,病因及发病机制,病理性因素 各种器质性心脏病药物中毒 如洋地黄中毒电解质与酸碱紊乱、感染，高热等。,
12、冲动起源异常 窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处自主神经系统兴奋性改变或内在病变。冲动传导异常,循环系统急诊症-4.高血压急症,高血压急症 指高血压患者的血压在短时间（数小时或数天）内显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。,分类恶性高血压：血压显著升高，出现严重的视网膜病变和肾功能障碍。高血压脑病：中枢神经系统功能障碍为主要表现。高血压危象：全身小动脉一时性强烈收缩，血压急剧升高出现急骤的恶性现象。,循环系统急诊症-4.高血压急症,病因 引起高血压急症的常见病因有原发性高血压和继发性高血压两种，后者包括多
13、种肾性高血压、内分泌性高血压、妊娠性高血压综合征，其他如脑出血，头颅外伤等。,临床表现 神经系统症状：出现头痛、头晕、手足震颤等。循环系统症状：胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等。消化系统症状：恶心、呕吐、有时腹痛等。泌尿系统症状：尿频、尿少、无尿、排尿困难等。,循环系统急诊症-4.高血压急症,病情分诊判断 高血压：血压140/90mmHg。至少测量血压2次，若2次相差超过5mmHg时，再加测1次，取2次读数相近的高值之平均值。若双上肢收缩血压差超过20mmHg，应测四肢血压，注意有否- 无绝对的血压升高界值之规定，凡血压相对性升高时，重要靶器官进展性损伤，有临床症状需要急诊处理者，均可诊为高血压急
14、症。,主动脉炎症、缩窄或夹层动脉瘤,病因及发病机制,消化系统急诊症-1.急性腹痛,2、腹外邻近器官的病变,有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位,问诊？,腹痛性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,消化道症状恶心、呕吐 排便改变 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性、结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病
15、(栓塞或血栓形成),问诊？,消化系统急诊症-1.急性腹痛,消化系统急诊症-1.急性腹痛,常见引起急腹症的腹内病变,症状鉴别分诊,腹痛是急诊科主要的频发疾病,急腹症的体征评估很重要。患者痛了多久了？为什么来急诊？患者有剧烈的恶心、呕吐或腹泻吗？患者有脱水吗?.,未确诊的急腹症患者遵循“五禁四抗”原则：“五禁”即禁食、水，禁用止痛剂，禁用热敷，禁灌肠及使用泻剂，禁止活动；“四抗”即抗休克，抗感染，抗水、电解质和酸碱失衡，抗腹胀。在急腹症未明确诊断前，尤其应遵循以上原则。,消化系统急诊症-1.急性腹痛,上消化道出血,下消化道出血,急性消化道出血 是指屈氏(Treitz )韧带以上的消化道，包括食管、
16、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位和下消化道的急性出血。,消化系统急诊症-2.急性消化道出血,消化系统急诊症-2.急性消化道出血,病因及发病机制,病理性因素 各种器质性心脏病药物中毒 如洋地黄中毒电解质与酸碱紊乱、感染，高热等。,冲动起源异常 窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处自主神经系统兴奋性改变或内在病变。冲动传导异常,代谢系统急诊症-1.高血糖,病因及发病机制,一、糖尿病酮症酸中毒,1型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向 2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生 胰岛素治疗中断或不适当减量感染各种应激因素饮食不当,临床表现早期三多一少症状
17、加重随后出现乏力、食欲减退、恶心呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)后期严重失水、尿量减少、心率加快、血压下降晚期出现不同程度意识障碍,血糖升高 16.733.3mmol/L血酮体大于5mmol/L血气分析示pH下降，代谢性酸中毒，CO2结合力降低血钾初期正常或偏低,尿量减少后可偏高血钠、血氯降低,尿检查：尿糖、尿酮体强阳性,代谢系统急诊症-1.高血糖,二、高血糖高渗状态,感染、外伤、手术、脑血管意外等各种应激 水摄入不足或失水过多、尿崩症、血液透析和静脉高营养疗法等 应用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等输入高浓度葡萄糖液或摄入大量含糖饮料等,临床表现 起病隐匿、缓慢，最初
18、表现为多饮多尿 ，渐出现反应迟钝，烦躁或淡漠、嗜睡、甚至昏迷等严重脱水和神经精神症状，晚期出现少尿甚至尿闭。,病因及发病机制,辅助检查尿检查：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性 血检查：血糖多在33.3mmol/L以上 （33.366.8mmol/L）血浆渗透压显著增高,代谢系统急诊症-2.低血糖,病因及发病机制,低血糖 是一组多种病因引起的以血葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准。,血糖降至2.52.8mmol/L 大脑皮质功能 中枢神经低血糖症状和交感神经兴奋两组症状,血糖降至2.83.0mmol
19、/L 胰岛素分泌升糖激素分泌 交感神经兴奋症状,临床表现 自主（交感）神经过度兴奋症状 中枢神经系统症状，即脑功能障碍表现,Whipple三联征：低血糖症状；发作时血糖低于2.8mmol/L；供糖后低血糖症状迅速缓解。,脑卒中 或称急性脑血管事件是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征。分类缺血性脑卒中（脑梗死）出血性脑卒中,脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死,脑出血 蛛网膜下腔出血,神经系统急诊症-1.脑卒中,脑血栓形成：脑动脉粥样硬化和动脉炎 脑栓塞：心源性和非心源性栓子 腔隙性脑梗死：高血压、动脉粥样硬化和微栓子等 脑出血：高血压合并细、小动脉硬化；蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤
20、等,病因及发病机制,神经系统急诊症-2.癫痫,病因及发病机制,症状性癫痫：中枢神经系统结构损伤或功能异常特发性癫痫：病因不明，与遗传因素密切相关 隐源性癫痫：病因不明 癫痫持续状态：最常见原因是不恰当的停药或因急性脑部疾病和药物中毒等引起。（分为全面性发作持续状态和部分性发作持续状态）,发病机制电生理改变即发作时大脑神经元出现异常、过度的同步性放电,严重程度评估 癫痫持续发作30分后,可引起继发性高热等 继而心、肝、肾等多器官功能衰歇 持续60分,引起中枢神经系统许多不可逆损害,症状鉴别分诊,症状鉴别分诊,症状鉴别分诊,创伤患者，尽管没有绝对和明显的伤口，任何与高危损伤机理有联系的伤害应被归为
21、2级，如果他们目前有生命体征不稳定，则应归为1级。 车祸伤、高坠伤、枪伤、刀伤、钝锉伤与穿通伤的患者都应该仔细的评估，这些都存在潜在的严重伤害。,症状鉴别分诊,症状鉴别分诊,症状鉴别分诊,症状鉴别分诊,症状鉴别分诊,症状鉴别分诊,76岁的男性，他被发现躺在浴室地板上。当听到浴室里传来一声巨大的倒地声家属就打了120。患者被发现只穿着内衣，便池里充满了咖啡色的液体。患者到达时的基础生命体征： 血压（BP）：70/40mmHg 心率（HR）：128次/分 呼吸（RR）：40次/分。,案例分析（一）,答案：1级: 需要立即的治疗和处置。 患者因为消化道出血处于失血性休克。BP70/40mmHg，P1
22、28次/分，R40次/分，是失血的代偿表现。可能因为房颤服用华法林，需要立即建立静脉通道，给予输液、输血及药物治疗。,案例分析（一）,一个7岁小孩的妈妈说：“他今晨叫醒我，说他胃痛。通常他都是起床后下楼看卡通片，但今天没有。这个可怜的小家伙把医生办公室吐的到处都是。”保健医生认为可能是急性阑尾炎。患儿的基础生命体征： T ：37.5 HR：94次/分， RR：20次/分 BP： 88/62mmHg。,案例分析（二）,答案：3级: 需要两个或更多处理措施。 儿科医生查体，建议家属送他到急诊科做进一步的检查和治疗，为了到达好的处理效果他至少需要做实验室检查、静脉输液和其他的诊断性检查。,案例分析（
23、二）,参考文献,【1】宋瑰琦,朱喜庆,张小红 急诊急救护理基础与核心技能,2015,3【2】金静芬.国内三甲医院预检分诊现状与对策研究J.中华急诊医学杂志,2015,Vol.24,No.4.【3】金静芬.急诊预见分级分诊标准的构建研究J.中华急诊医学杂志,2016,Vol.25,No.4.【4】罗美,赵毅.急诊急救患者护理风险因素的识别及防范对策J.中国卫生标准管理,2016,Vol.8,No.3.【5】吴妹琼.急诊科护理风险分析与防范对策J.使用临床护理杂志,Nov.2016,Vol.1,No.8.【6】牛香群.急诊急救患者的相关风险因素以及防范对策J.中国临床实用医学,2016,Vol.7,No.4.【7】陈小明,叶舒展.护理风险管理对急诊护理质量指标的影响J.齐齐哈尔医学院报,2015,Vol.36,No.12.,
