1、Liver cirrhosis,肝 硬 化,肝细胞弥漫性变性坏死,纤维组织增生,肝细胞结节状再生,三种病变反复交替进行,肝小叶结构及肝内血液循环途径改建,肝变形、变硬,肝硬化,概 念,二、分类,2、国际纯形态学分类： 大结节型：直径1cm 小结节型：直径1cm 大小结节混合型： 不全分割型：增生的结缔组织开始分割 肝小叶，但未完全分割。,1、原因 病毒性、胆汁性，酒精性，隐源性,不全分隔型肝硬化,大小结节混合型,小结节型,大结节型,3、我国的综合分类,二、分类：,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,三、门脉性肝硬化,Portal Cirrho
2、sis,形态学分类小结节型（一）病因：病毒性肝炎：我国，esp.HBV、HCV慢性酒精中毒：欧美营养不良：化学毒物：药物、职业接触的毒物,（二）病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,损伤,修复,肝小叶光镜结构,肝小叶模式图,中央静脉,肝细胞索,肝血窦,病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,损伤,修复,肝内胶原纤维的来源有三：汇管区成纤维细胞增生肝窦周围的储脂细胞转化为成纤维细胞肝小叶内的网状纤维塌陷、集聚、胶原化 （又称无细胞硬化）,肝内胶原纤维的来源有三：,汇管区：成纤维细胞,肝窦周围：储脂细胞成
3、纤维细胞,小叶内：网状纤维塌陷,网状纤维支架完好,病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,损伤,修复,反复交错进行,肝小叶,连接、分割、包绕,假小叶,假小叶,假小叶,小叶周边：纤维组织小叶内：肝细胞中央静脉：,假小叶：肝硬化时,正常肝小叶结构被破坏，增生的纤维组织将原来肝小叶分隔包绕成大小不等的、圆形或椭圆形的肝细胞团,是肝硬化的诊断依据。,病变形成过程：,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,肝脏结构改建、血液循环改建,损伤,修复,反复交错进行,肝小叶,连接、分割、包绕,假小叶,
4、肝硬化,（三）病理改变,1、镜下： 正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。 假小叶： a 所有假小叶周围都有纤维组织包绕 b 中央静脉缺如、偏位或多个。 c 肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、 坏死、再生，有淤胆现象。 周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸 润、小胆管的增生和假胆管的形成。,正 常 肝 脏 的 镜 下 结 构,肝 硬 化 镜 下 所 见,假小叶,增生的纤维结缔组织,（三）病理改变,1、镜下： 2、大体： 早、中期：肝脏体积正常或略增大，质地正常/稍硬, 晚期：, 晚期：,体积 缩小 重量 减轻 质地 变硬 表面 颗粒或小结节状,大小相仿0.15-0.5cm 被膜 增厚 切面 弥漫性圆形
5、或类圆形结节 纤维间隔 较薄且均匀,病理改变,肝功能不全,门脉高压症,（四） 临床与病理联系,1、门脉高压症 原因： 窦性阻塞 窦前吻合 窦后阻塞,1.门脉高压症,小叶下V,肝A,门V,小叶下V,肝硬化时肝内血液循环变化示意图, 窦性阻塞 窦前吻合 窦后阻塞, 慢性淤血性脾肿大：脾功能亢进 胃肠道淤血、水肿：消化吸收障碍,门脉高压症表现：, 慢性淤血性脾肿大： 胃肠道淤血、水肿： 腹水：肝硬化最突出的临床表现,门脉高压症表现：, 慢性淤血性脾肿大： 胃肠道淤血、水肿： 腹水：肝硬化最突出的临床表现 A：门静脉压门静脉毛细血管流体静压 组织液回吸收液体漏入腹腔B：肝功能障碍蛋白合成低蛋白血症？
6、血浆胶体渗透压C：肝功能障碍醛固酮、抗利尿激素灭活减少？ 血中浓度水钠潴留D：肝淋巴液生成,门脉高压症表现：, 慢性淤血性脾肿大 胃肠道淤血、水肿 腹水：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值,门脉高压症表现：,内脏静脉血流经肝外的门V 腔V 吻合支回流到上、下腔V,门V,胃冠状V,食管下段-胃底V丛,奇V,上腔V,肠系膜下V,直肠V丛,髂V,下腔V,脐旁V,脐周V丛,腹壁浅V,上下腔V,门静脉高压时的侧枝循环,门静脉高压时的侧枝循环,痔出血,后果：,食管胃底静脉曲张出血,海蛇头caput Medusae,曲张的食管静脉esophageal varices,男性，49，
7、30年嗜酒史。诊断：食管静脉曲张Lm，Li，F3，Cb，RC（），无出血，门脉高压性胃病。,直肠静脉（痔静脉）丛曲张, 慢性淤血性脾肿大 胃肠道淤血、水肿 腹水：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值,门脉高压症表现：,表现,胃肠道淤血脾脏肿大、功能亢进腹水（压力、渗透压、激素）侧支循环开放,（四） 临床与病理联系,1、门脉高压症 2、肝功能障碍 蛋白合成障碍：白蛋白、白/球 激素灭活减弱： 雌激素灭活蜘蛛状血管痣、肝掌 男子乳腺发育症、睾丸萎缩 女性月经不调、不孕 出血倾向： 胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸 肝性脑病,雌激素灭活减弱,蜘蛛痣,肝掌,男子乳腺发育症,蜘 蛛
8、 痣,肝 掌,出血倾向：,肝细胞性黄疸 肝昏迷,代偿 相对稳定-可持续较长时间 恶化 死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染,（五）结局,小结,肝细胞弥漫变性坏死,实质和间质增生,假小叶形成和肝内纤维组织增生,肝功能不全,肝内血液循环被改建,门脉高压症,我国的综合分类,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,四 坏死后性肝硬化,肝细胞发生大片坏死的基础上发生 （一）病因： 1、亚急性重型肝炎 2、反复发作、坏死严重的慢性肝炎 3、严重的化学毒物、药物中毒,四 坏死后性肝硬变,（二）病变特点： 大体: 1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重 2.肝
9、脏变形明显，结节较大,大小相差悬殊 3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。,四 坏死后性肝硬变,（二）病变特点： 大体: 1.肝脏体积明显缩小，变硬，左叶重 2.肝脏变形明显，结节较大,大小相差悬殊 3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化,四 坏死后性肝硬变,（二）病变特点： 光镜: 1、假小叶大小、形状不一, 相差悬殊， 2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一， 大量炎细胞浸润及小胆管增生 3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死,四 坏死后性肝硬变,（二）病变特点： 光镜: 1、假小叶大小、形状不一, 相差悬殊， 2、假小叶周围纤维间隔较宽，宽窄不一， 大量炎细胞浸润及小胆
10、管增生 3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化（Masson染色）,（三）结局,1、病程短 2、肝功能障碍明显 3、癌变率高,2.原发性胆汁性肝硬变,又称慢性非化脓性破坏性胆管炎，少见。临床上表现为长期的阻塞性黄疽,肝大、搔痒，肝内胆管无明显病变，常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤变化。原因不明。,五、胆汁性肝硬化,（一）原因 胆道阻塞，胆汁淤积引起。少见,（二）分类,原发性：原因不明，与自身免疫有关继发性：长期肝外胆道阻塞： 胆道上行感染,（三）病理改变,肉眼：肝体积轻度缩小中等硬度小结节或无明显结节深绿色或绿褐色,（三）病理改变,镜下：原发性： 早期小叶间胆管上皮细胞水
11、肿、坏死 胆管破坏纤维组织增生伸入肝小叶内 假小叶形成（不完全分割型） 周围淋巴细胞浸润,（三）病理改变,镜下：继发性：肝细胞明显的淤胆、变性、坏死坏死肝细胞：肿大，胞质疏松呈网状核消失，称网状或羽毛状坏死。假小叶周围结缔组织分割包绕不完全。,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,病史摘要 患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便
12、，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。体格检查 脉搏110次min，血压1338kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：?十二指肠溃疡穿孔。,病例摘要：患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏
13、、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。,病史摘要 患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加
14、重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。体格检查 脉搏110次min，血压1338kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除 .分析题：1你同意临
15、床诊断吗？为什么？2若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？3用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。,分析题：1你同意临床诊断吗？为什么？2若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？3用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。,参考答案：1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉
16、内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良喛气；溃疡底部毛细血管破裂大便隐血(+)；穿孔上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出急性弥漫性腹膜炎腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出双膈下积气。,分析题：1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。,乙肝两对半（乙肝五项）的简要临床意义（1
17、）HBsAg-表面抗原：为已经感染病毒的标志，并不反映病毒复制和传染性的强弱。（2）HBsAb-表面抗体：为中和性抗体标志，是是否康复或是否有抵抗力的主要标志。（3）HBeAg-e抗原：为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向。（4）HBeAb-e抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱。（5）HBcAb-核心抗体：曾感染或感染期出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。乙肝大三阳(乙肝五项135阳性)：是指两对半检查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心杭体（HBcAb）为阳性。 乙肝
18、小三阳(乙肝五项145阳性)：是指在乙肝（又称B型肝炎）的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性。,参考答案：1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。2、略(见门脉性肝硬化)。3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。,练习题：1、试述急性普通型肝炎的病变特点、临床病理联系及结局。 2、肝硬化门脉高压症所引起的病变有哪些?3、我国门脉性肝硬变的常见原因是：A慢性酒精中毒 B营养缺乏 C毒物中毒D病毒性肝炎 E药物中毒4、急性重型病毒性肝炎的坏死多为A碎片状坏死 B凝固性坏死C桥接坏死 D大片坏死 E点状坏死5、下列哪项不是胃溃疡的并发症A穿孔 B出血 C反复发作D癌变 E幽门狭窄6、肝组织桥接坏死常见于：A急性普通性肝炎 B慢性持续性肝炎C慢性活动性肝炎 D急性重症肝炎E亚急性重症肝炎7、下列哪项不属于肝功能不全？ A.出血倾向 B腹水 C肝昏迷 D蛋白质合成障碍 E黄疸,
