1、鼻 咽 癌,南方医科大学南方医院放疗科王剑,治 疗,NCCN指南, 详细的病史和仔细体格检查鼻咽部检查和组织活检胸部影像鼻咽部、颅底到锁骨MRI或CT增强扫描,鼻咽癌初始评估, 详细的病史和仔细体格检查必要时进行牙齿评估必要时进行言语和吞咽评估 WHO分级23/N23患者，做肺，肝，骨影像等检查有无远处转移（可能的话包括PET-CT）必要时多学科会诊,鼻咽癌初始评估,肿瘤内科 放疗科 病理科 头颈外科 放射诊断科 眼科 营养科 听力科 牙科,多学科治疗组,鼻咽癌治疗失败的主要原因为远处转移和局部复发初诊病例， 和期占70左右化疗联合放疗有助于提高局部控制率和降低远处转移，带来治疗获益,综合治疗
2、必要性,综合治疗原则,I期的病人，单纯放疗，病灶小，辅助后装放疗。对于II、III 、IVa局部晚期病人，同期放化疗。对于IVb期病人，治疗目的为姑息性的，以化疗为主。,鼻咽癌的放射治疗,患者梁某,男性,43岁,广州市公安局警察,吸涕带血1年,检查发现鼻咽肿物,活检病理为非角化性未分化型癌.半年后患者梁某,男性,17岁,广州市某中学学生,吸涕带血并发现颈部包块3月,检查发现鼻咽肿物,活检病理为非角化性未分化型癌.,梁父，头颅MRI,MRI平扫示鼻咽腔右顶后壁不规则软组织肿块，右侧咽隐窝、咽鼓管咽口结构消失，累及同侧头长肌、腭帆张肌及腭帆提肌，同侧咽旁间隙变窄，斜坡右侧骨质破坏。（另外，全颈部未
3、见肿大淋巴结）,梁父，头颅MRI,病例分析：,梁父的临床分期？（用UICC/AJCC第六版分期，P127）,T3N0M0, 期,梁仔，头颅CT,CT扫描（A、B）示鼻咽腔明显狭窄，鼻咽左侧壁及后壁增厚形成软组织肿块，左侧咽隐窝消失。,双侧颈动脉鞘区、颈静脉后方可见肿大淋巴结，平扫（C、D）呈等密度。,梁仔，头颅CT,双侧颈动脉鞘区、颈静脉后方可见肿大淋巴结，增强（E、F）后淋巴结转移与颈部血管分界清楚。（另外，左侧锁骨上可见肿大淋巴结。）,梁仔，头颅CT,病例分析：,梁仔的临床分期？（用UICC/AJCC第六版分期， P127）,T1N3M0, a期,放射治疗原则,1、放疗前准备2、放疗是NP
4、C首选治疗手段。3、放疗计划应严格控制总剂量。4、尽量采用缩野或多野照射技术，以保证肿瘤获得高剂量照射，保护邻近正常组织。,放射治疗技术和方法,1、常规普通放射治疗2、三维适形放射治疗3、调强适形放射治疗4、近距离放射治疗（辅助）,放射治疗的发展史,二维照射,CRT,IMRT,无可视的剂量分布作为参考,常规普通放疗,腮腺、颞颌关节、部分颞叶均在照射野内,治疗范围：由X光片向CT/MRI过渡,21,X光片定位 CT/MRI横断面,常规放射治疗,精确放射治疗,三维适形照射技术（3DCRT）,调强适形放疗技术（IMRT）,放疗技术 对于减少放疗副作用和增强疗效是十分关键的，3DCRT和IMRT技术是
5、发展方向。,CT扫描机激光灯定位系统,模拟工作站,关于靶区定义,肿瘤区(gross tumor volume，GTV)临床靶区(clinical target volume ，CTV计划靶区(planning target volume，PTV)危险器官(organs at risk),靶区勾画要求有头颈影像技术的专业培训对本病扩散方式非常清楚和对适形放疗技术的专业培训熟知靶区定义、计划剂量、分割方式（有无同步化疗）、正常组织的保护等,关于靶区勾画,鼻咽照射范围,原发灶区(GTV)亚临床病灶区(CTV) 指NPC可能侵犯的区域，如后鼻孔、上颌窦后1/3、翼腭窝、颅底的蝶骨基底、蝶骨大翼、蝶窦、
6、岩尖、斜坡1/2、破裂孔、咽旁间隙、口咽扁桃体、软腭及C1、C2椎体。,鼻咽癌原发灶进展规律： 直接侵犯部位划分为高、中、低三个危险区域,发生率30%,发生率530%,发生率5%,低危区域,中危区域,高危区域,鼻咽癌精确放疗靶区的确定,参照临床、影像资料结合原发灶侵犯及颈部淋巴结转移规律不同危险区域给予不同剂量,鼻咽原发灶照射范围及剂量,图像融合技术,布野原则和方法,先大后小(野)小而不漏及时缩野肿块不分野野衔接等中心个体化,第一段：面颈联合大野中下颈切线野第二段：耳颞侧野+上颈后区电子线野 (P131)上颈切线野全颈切线野,(1)面颈联合野,(2)下颈切线野,全颈切线野,上起乳突根部，下至锁
7、骨下缘下及胸骨切迹下2-3cm。,常规放疗,IMRT,放疗剂量,放疗不良反应,全身反应局部反应：皮肤、口咽黏膜、腮腺放射性损伤 皮肤肌肉、腮腺、耳、颞下颌关节、下颌骨、牙齿、视神经、垂体、脑、脊髓等,放疗不良反应,（1）早期反应：口腔粘膜反应较重， 一般有口干、粘膜充血水肿、糜烂，严重者出现白膜，白膜脱落发生浅溃疡、出血等以致影响患者的进食；（2）晚期反应：照射局部软组织水肿，皮肤纤维化，毛细血管扩张，张口受限，放射性龋齿，放射性骨髓炎等；,处理方法（l）放疗前：放疗前天行口腔清洁，拨除龋齿、残根及金属冠以免因龋齿感染导致放射性骨髓炎及骨坏死；,处理方法（2）放疗前：选择性作CT、MR、X光片
8、等检查，了解病变侵犯的范围，通过制定合理放射治疗计划和给予适当的照射剂量来避免放射治疗的近、远期反应；,处理方法,（3）放疗中：加强口腔清洁，保护邻近器官免受不必要的照射，要注意增加营养 及积极的支持疗法；（4）放疗中：注意保护脊髓，注意血象，尤其是合并化疗的患者；,（5）放疗后：加强张口锻练，防止发生张口困难；勤嗽口（淡盐水），保持口腔卫生；年内勿拔牙，慎补牙；必要时使用抗生素治疗；鼻咽冲洗：1-次日,处理方法,体检第1年内，每13月1次第2年内，每24月1次第35年内，每46月1次以后每年复查 推荐治疗后作治疗后原发灶和颈部病灶基线片 作为有症状/体征时再次拍片的对照胸部影像学检查，有临床指征时TSH检查，如颈部接受放疗，每612月有指征时，需要进行言语、吞咽和听力的评估和康复治疗建议戒烟必要时牙齿评估,随访原则,课堂小结,鼻咽的解剖与淋巴引流鼻咽癌的临床表现与临床分期鼻咽癌的放射治疗鼻咽癌放疗常见不良反应及处理,病例讨论：,梁父，治疗方案？梁仔，治疗方案？,课后思考题：,鼻咽癌的放射治疗原则、常用照射野设野、剂量?,THANKS!,
