1、胆道疾病影像学诊 断,中南大学湘雅二医院放射科彭德红,胆系解剖,胆系是肝脏向十二指肠内排泄胆汁的特殊管道结构，由肝内及肝外两部分组成。肝内部分：胆小管（毛细胆管）、小叶内胆管、小叶间胆管、左右肝管组成，肝内胆管与门静脉伴行。肝外部分：肝总管、胆囊、胆囊管及胆总管组成。,胆系解剖,影像学检查方法,超声 首选X线：平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影 、经皮肝穿刺胆道造影PTC、内镜逆行胰胆管造影ERCP、术中及术后胆管造影CT及CT胆道造影MRI或MRCP核素检查,超声检查,应用广泛，通常列为胆系疾病的常规检查方法。对胆囊结石的准确率为98%，但对胆总管结石者较低，,腹部平片对胆系疾病的诊断价值
2、有限，对胆石症的显示率仅有10%-20%（仅能显示较大的阳性结石）。,X线平片,X线造影,显示胆囊内的阴性结石对胆囊炎、胆囊肿瘤、胆系梗阻也有一定的价值动态观察，可评价胆囊及胆道的收缩、运动功能。,普通X线造影检查,口服胆囊造影 碘番酸3g检查前晚上一次口服，片/5-10min，12h后摄片显影后服脂肪餐1h摄片观察收缩功能。梗阻性黄疸时一般不显影。静脉胆道造影 适用于口服胆囊造影不显影、胃肠疾病吸收不良、胆囊切除术后综合症、胆道梗阻患者 方法：60胆影葡胺20ml静脉缓注，30120分钟摄片；或60胆影葡胺40ml5葡萄糖80ml静脉滴注，30分钟后摄片术中胆道造影术后T管造影,口服胆囊造影
3、,静脉胆道造影,“T”形管造影,Percutaneous Transhepatic Cholangiography,经皮穿刺胆道造影P T C,优点：影像清晰，信息可靠适应症：各种原因所致的胆道梗阻禁忌症：明显出血倾向、凝血酶原时间低于正常70、大量腹水、碘过敏及麻醉药过敏、不合作患者,为有创检查方法，常见并发症包括是胆汁漏、出血、胆道感染等。,Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography,经内镜逆行胰胆管造影ERCP,适应症：主要适用于不明原因的梗阻性黄疸、疑有胆道结石或胆道肿瘤、先天性胆道异常、胆道术后再次黄疸、各种胰腺疾病禁忌症：严重心
4、肺功能不全、上消化道梗阻、急性非胆源性胰腺炎、不合作患者术前禁食68h、术前15min肌注654-2低张术后预防和处理并发症,侵入性的检查方法，常见的并发症为胰腺炎、化脓性胆管炎等,CT对胆系疾病的诊断有重要价值，适用于作为B超检查后的补充检查方法。,CT检查,检查方法,禁食8 h以上检查前30min口服1000ml清水常规平扫，增强扫描延迟60s左右，thickness=space=510mm造影剂100 ml，速率3ml/sSCTC：外周静脉滴注胆影葡胺后3060min 薄层扫描，采用MIP或SSD重建,磁共振检查,常规扫描：SE或GRE序列T1WI、FSET2WI、抑脂增强扫描：SPGR
5、磁共振胆道造影（MRCP）：FSE序列 TR/TE 400010000/140330msec ELT 1654,MRI无放射性，目前应用越来越广泛。MRCP水成像技术无须使用造影剂，MnDPDP等肝细胞特异性造影剂可排泄到胆汁，可用于胆系造影检查,正常胆道解剖,正常胆道解剖,胆囊：长710cm，宽34cm。胆囊壁：舒张时厚1-2mm，3-5mm为增厚。肝内胆管直径：1-3mm；肝总管直径：3-6mm；成人胆总管直径3-7mm，婴儿胆总管直径1-2mm。正常成人胆总管直径 7mm扩张，胆囊切除后胆总管直径 10mm扩张。肝总管及胆总管正常壁厚约1.5mm。,常见胆道疾病,先天发育畸形,先天性胆囊
6、缺如,I型：胆囊和胆囊管始基未发育，此型缺如常有胆道的其它异常。 II型：胆囊未能从其实性细胞团块空腔化， 胆囊管可腔化，此型常伴有肝外胆道闭锁。,先天性胆囊缺如罕见，应排除胆囊异位、胆囊萎缩、胆囊切除、胆囊被破坏等后天因素,双 胆 囊,胆囊重复畸形，有两个胆囊和两个胆囊管 双胆囊需要与双房胆囊相鉴别，双胆囊极少见。正确识别胆囊管对鉴别很有帮助。双胆囊者可在不同部位见两个胆囊（可大小不一），而双房胆囊仅在胆囊窝处见胆囊内有纵行条状分隔。,双胆囊,双 房 胆 囊,又称分叶性胆囊，仅有一个胆囊管，胆囊内面有纵隔将胆囊分成两个小房。隔膜由粘膜层组成，隔的宽度不超过2mm通常与胆囊长轴垂直。,双房胆囊
7、,胆 囊 憩 室,罕见，多位于胆囊底、体部，为胆囊壁局部向外膨出形成的一个囊腔，多数内径在1cm 左右，与胆囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形成沉积物或小结石。 仔细寻找憩室与胆囊腔的开口是诊断的关键。,胆 囊 憩 室,胆 囊 异 位,是指胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出现的位置不同，有以下类型：肝内胆囊、左叶胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊等。异位的胆囊可能由于排泌不畅等原因，可合并结石或胆囊癌。,肝内胆囊,肝 后 胆 囊,先天性胆道闭锁,是指在胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则胎儿出生时，整个胆道系统或其中某一段由纤维性条索所替代，称先天性胆道闭锁,先天性胆总管囊肿,由先天形
8、胆管壁发育不良所致按形态和位置分5型 I型：胆总管呈囊状、纺锤状或柱状II型：胆总管单发憩室III型：壁内段胆总管囊状膨出IV型：多发性胆管囊肿V型：肝内胆管多发囊状扩张，又称Caroli病 （弥漫性毛细胆管扩张）,I型：胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊肿。本型最多见，占80%90%,型：憩室型，少见（2），呈憩室状从一侧突至胆总管壁外，中、小憩室多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、胰腺炎及梗阻性黄疸。,型：膨出型，为胆总管十二指肠内段囊性扩张，或称为胆总管口的囊性脱垂、Vater壶腹囊肿，此型罕见，可突入十二指肠腔内,型：肝内、外胆管多发扩张（a）或肝外胆管多发扩张（ b
9、 ）。IVa型与Caroli病之间的关系目前尚未完全明确。,V型，又称Caroli病,临床分2型：单纯型：不合并肝硬变、门脉高压，常合并胆管炎 或胆道结石。复杂型：合并肝内纤维化、肝硬变及门脉高压，却无肝内胆管扩张或胆道感染，也无胆结石。特征性影像表现为：肝内多发囊状低密度腔，与扩张的胆管相通。囊腔内可有小点状高密度影，增强扫描小点状影显著强化，称“中心点征”。观察有无结石、肝硬变及门脉高压有助于单纯型与复杂型的区分。,22岁女性，单纯型Carolis disease,29岁男性，复杂型Carolls disease（合并先天性肝纤维化）,胆 石 症（cholelithiasis, gall
10、stone）,胆石分3类：胆固醇类结石（低密度）、胆色素类结石（高密度）和含有钙盐的混合类结石胆石症的诊断首选B超胆石症多合并胆囊炎，表现为胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊窝积液等,胆固醇结石由至少50%的胆固醇组成，胆色素结石含有较少量的胆固醇和高比例的其它成分如胆红素钙和糖蛋白。了解胆石的成分，有助于内镜治疗的选择。胆色素结石通过内镜碎石很容易被清除，而胆固醇结石较硬，很难通过内镜治疗。,含钙盐多者，不透X线，阳性结石，少胆固醇结石，透X线，阴性，多见胆固醇结石 单发 胆色素结石 多发,胆 囊 结 石,阳性结石 10%左右，表现为中间低密度而周围高密度的影像，大小不一，环形、圆形、石榴子样等阴性
11、结石 多见 常与胆囊炎并存造影时表现为胆囊内透光的阴影，单发或多发,胆囊内多发高密度结石,环状结石,Mirizzi综合征因结石嵌顿在胆囊颈管或胆囊管引起胆囊炎症变压迫邻近的肝总管或胆总管引起狭窄、不全性梗阻，在临床上出现胆管炎、梗阻性黄疽等症状。急性胆囊炎合并肝门水平胆管梗阻，排除肿瘤、淋巴结肿大压迫等原因，应考虑本病。Bouveret综合征是由于胆结石(多数为较大的胆囊结石)通过胆-肠瘘移行到胃的远端或十二指肠的近端，所造成的胃肠输出梗阻。,瓷胆囊胆囊壁钙化,钙 胆 汁,一种罕见的病理变化，胆汁内含有较多碳酸钙盐，胆汁密度高与胆囊管梗阻、胆囊感染和胆汁磁化有关CT表现为胆囊内容物密度明显升高
12、，6080Hu,有时可见钙胆汁平面注意和胆囊内出血、出血性胆囊炎、胆囊内造影剂鉴别,钙 胆 汁,胆 管 结 石,原发于胆管系统或由胆囊结石迁移而来，国内原发多见临床表现不典型，间歇期可无症状，急性期表现为急性胆管炎的症状，少数患者仅有上腹部不适或单纯性黄疸Charcoat三联症：胆绞痛、发热寒战、黄疸,多为阴性结石，常有胆囊扩张，胆管梗阻胆道造影显示为胆管内单发或多发的类圆 形影，多面形不整形的透光区ERCP显示较好，呈低密度影；MRCP亦能清楚地显示，在高信号的胆管中呈低信号灶,胆管结石,CT表现,肝内胆管结石常见为高密度，管状或不规则状常合并胆囊结石、胆囊炎或胆总管结石胆总管结石则表现为腔
13、内较高密度影，周围无或有环形及新月形低密度影围绕，常伴近端胆管系统扩张间接征象：胆管梗阻，梗阻近端胆管系统扩张,胆总管结石常见征象,胆总管内高密度影，充填管腔，周围无低密度胆汁影靶征：胆总管内高密度影周围环绕低密度胆汁影半月征：低密度胆汁影以“新月形”围绕高密度结石影胆总管内环形影：中心低密度（胆固醇），边缘高密度胆总管内低密度中心区散在点状高密度（胆色素）,胆总管结石,胆总管结石,急性胆囊炎,单纯性：粘膜炎症、充血、水肿化脓性：胆囊内充满脓液，浆膜面纤维渗出坏死性：常见于严重感染、损伤或体质衰弱患者，胆囊内充满脓液，胆囊壁缺血坏死，穿孔率高常由胆石梗阻所致；临床表现：女性多见，主要症状为右上
14、腹痛，可有发热、畏寒及轻度黄疸，Murphy征阳性,影像表现,胆囊扩张胆囊周围脂肪浸润或液体聚集多普勒胆囊壁血运丰富胆囊浆膜下水肿，胆囊壁增厚；胆囊内沉渣；胆囊窝临近的肝组织强化,对影像征象的准确解释，有助于对急性胆囊炎的正确评价胆囊壁不均匀性强化、不强化区坏疽性胆囊炎胆囊内泥状物质、分层化脓性胆囊炎胆囊壁不连续胆囊穿孔胆囊壁及胆囊内气体影气肿性胆囊炎胆囊内分层，可见T1高信号出血性胆囊炎,化脓性胆囊炎,化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔：有三种情况，破入腹腔、破入胆囊周围脓肿内（图示）、胆肠瘘形成,气肿性胆囊炎,黄色肉芽肿性胆囊炎,黄色肉芽肿性胆囊炎是常见的胆囊炎性疾病，以黄瘤样泡沫细胞、
15、瘢痕形成和黄绿色素瘤等局灶性或弥漫性破坏性的炎性过程病变为特征。通常认为黄色肉芽肿性胆囊炎由来自罗阿窦或表面黏膜溃疡的壁内胆汁渗出而诱发，导致炎性反应 黄色肉芽肿性胆囊炎的特征性表现为：胆囊壁明显增厚，常合并壁内多发结节（低回声或低密度，占据大于60%增厚的胆囊壁，代表脓肿或黄色肉芽肿性炎性病灶）及胆囊结石，黏膜持续线样强化。,慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复发作，往往与胆结石共存主要病理表现为胆囊壁增厚和瘢痕收缩，胆囊体积缩小，周围可有粘连临床表现与胆石症基本相同，右上腹痛、不适或腹胀，进油腻或脂肪性食物后加重，多有急性胆囊炎发作史,CT表现,CT诊断慢性胆囊炎准确性有限胆囊壁增厚为主要表现，但胆
16、囊壁厚度与胆囊充盈程度有关，充盈良好时3mm有意义胆囊壁钙化为典型改变，但少见胆囊可大可小胆囊壁增后同时合并胆结石有意义,硬化性胆管炎,原发：原因不明，以肝内、外胆管的慢性纤维化狭窄及闭塞为特征。80%病变累及整个胆道系统，20%局限于肝外胆道。继发：往往是胆道损伤的结果，可见于胆道手术、胆道结石、感染、肝动脉内化疗等。影像表现：不同程度的胆管狭窄及胆管扩张交替，一般扩张段程度较轻甚至不明显；修剪树枝征、串珠征、跳跃征。,胆囊腺肌增生症,胆囊上皮及肌层增生，粘膜向增厚的肌层内突出或穿过肌层形成罗-阿窦(Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS)病理学上以胆囊黏膜过度增生、
17、肌层肥厚和罗-阿窦(Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS)形成为特征 女性多见，无特殊症状，可类似胆囊炎或胆石症,胆 囊 癌,老年好发，5080年龄组，女性多见与胆囊结石伴发的慢性感染有关易扩散转移、侵犯邻近组织临床症状无特异性，早期多为伴发的结石引起，后期出现恶病质,影 像 表 现 腔内肿块；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚；胆囊窝肿块取代胆囊。腔内肿块体积较小者难以与息肉区分；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚者诊断更困难。,胆囊癌的CT表现,动脉和门脉期强化较明显，持续时间较长肝内胆管可扩张肝脏受侵犯肝内转移后腹膜或肝门区淋巴结肿大,胆囊Ca（肿块型）,胆囊癌（厚壁型）,胆囊癌（
18、肿块取代型）,胆囊癌肿块型,胆囊癌并胆囊结石,胆囊癌累及肝脏及肠管,胆囊癌侵犯肝脏,胆囊癌侵犯肝脏,胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别,胆囊癌伴胆管扩张的机率高于肝癌胆囊癌强化明显，且持续时间长肿块内见到结石影支持胆囊癌胆囊癌侵犯门静脉机率明显低于肝癌临床资料、AFP、肝炎、肝硬化病史等,胆 管 癌,发病率居胆道恶性肿瘤第二位好发于5070岁，男性多见起病隐匿，早期右上腹或上腹部不适，后期表现为进行性黄疸、消瘦；根据发生部位分四型,周围型：胆管细胞型肝癌肝门型：又称Klatskin瘤，占5070， 临床上高位梗阻性黄疸的主要原因肝外胆管型：即胆总管癌壶腹型：肿瘤位于胆总管下段近壶腹区,肝外胆管癌的分型,肝内胆管癌的分型,CT表现,周围型：肝内低密度灶，轻到中度强化，延迟强化为主，常伴病灶内或周围胆管扩张，可有钙化肝门型：境界较清的肿块、不均匀的进行性强化、明显的肝内胆管扩张、肝叶萎缩、段的门脉分支闭塞胆总管癌和壶腹癌：低位胆道梗阻、胆总管中断部位可见腔内软组织影、胆管壁不规则增厚强化,胆管癌（外生型）,胆管癌（浸润型）,需要与炎性、瘢痕性狭窄等进行鉴别。,胆管癌（腔内息肉型）,需要与腔内结石或血块（通常无强化）以及腔内良性肿瘤等进行鉴别。,肝门胆管癌（混合型外生+浸润）,周围型胆管细胞癌,肝门胆管癌,肝门胆管癌,胆管癌,肝门胆管癌胆管壁增厚强化,Thank you ！,
