1、心脏疾病病人的术后护理,西南医科大学附属医院ICU 伍长学,第一节 概 述,第二节 心内手术的基础,第三节 先天性心脏病外科治疗病人的护理,第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理,第五节 体外循环围手术期护理,第一节 概 述,二、心脏疾病的特殊检查,心脏基本解剖,心脏病相关的检查,右心导管冠状动脉造影心室造影,第二节 心内手术的基础,一、体外循环,1.定义：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。,一、体外循环,2.人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器 。3.体外循环后的病理生理变化,体外循环对心
2、脏及全身脏器的影响 CPB非生理状态、释放大量炎性介质 CPB以一种时间依赖模式激活血浆蛋白、 血液及内皮细胞，激活补体 引发出血倾向，微栓、体液潴留、激素水 平变化,3.体外循环后的 病理生理变化,病理生理变化,1、代谢变化：代酸、呼碱,2、电解质失衡：高钾、低钾,3、血液改变：红细胞、血小板破坏,4、肾功能减退,5、肺功能减退,6、脑功能障碍,二、低温麻醉,概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。,二、低温麻醉,分类：方法:体表降温和血液降温,（1）浅低温 3035,（2）
3、中低温 2530,（3）深低温 7.4，缓冲和抗衡厌氧代谢所引起的酸中毒。,心脏外科常用的仪器设备,Company,Organization,除颤器,左心辅助装置,其他,主动脉内球囊反搏,心脏监护仪,麻醉机,体外循环机,呼吸机,心脏病种类,风湿性心脏病,先天性心脏病,冠心脏病,心肌病,心率失常,心包炎,心脏肿瘤,动脉瘤,心脏外科手术的危险因素,高龄（65岁）心脏功能严重降低肺动脉高压呼吸功能减低或合并呼吸系统疾病肝、肾功能减低精神、神经系统疾病恶液质血液系统疾病婴幼儿或低体重患者,心脏外科手术的基本方法,第三节 先天性心脏病 外科治疗病人的护理,先心病,房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭主肺动脉
4、窗永存动脉干肺静脉异位引流冠状动静脉漏,法鲁氏三联症法鲁氏四联症心内膜垫缺损右室双出口完全性大动脉转位三尖瓣下移,主动脉弓缩窄主动脉弓离断右室双腔心三房心肺动脉瓣狭窄、缺如或闭锁左心发育不良综合征,紫绀型先天性心脏病,先天性心脏病（解剖畸形型）,非紫绀型先天性心脏病,先天性心脏病手术的基本原则,纠正心脏解剖畸形改善血流动力学状态,房、室间隔修补术,动脉导管结扎或缝合术,心内膜垫缺损矫正术,大动脉矫正术,一、动脉导管未闭,（一）概念 是主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间。粗细长短不等，大多外径10mm左右，长约610mm。,PDA,护理要点,并发症的护理（1）高
5、血压 严密监测血压的变化，遵医嘱用药。（2）喉返神经损伤 注意观察声音的变化。,二、房间隔缺损,（一）概念 左右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损，造成血流可以相通的先天性畸形。分为原发孔和继发孔。,ASD,三、室间隔缺损,（一）概念 指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通。,VSD,四、法洛四联症,（一）概念：是一种常见的、复杂的、紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。,TOF,（二）病理生理,肺动脉口狭窄右心室排血受阻右心室压力超过左心室压力血液右向左分流动脉血氧饱和度下降（紫绀），肺循环血流量减少红细胞和血红蛋白（代偿缺氧）。,手术适应征 1
6、、症状轻，5岁后施行根治术。 2、婴幼儿缺氧严重，频发呼吸道感染和晕厥，先行姑息性分流术，长大再行根治术。 手术方法： 1、分流术 2、根治术,第四节 后天性心脏病 外科治疗病人的护理,瓣膜手术的基本原则,恢复或重建瓣膜的启闭功能改善血流动力学状态恢复心室功能重塑心房、心室的解剖形态主要有:瓣膜成形术、瓣膜置换术,瓣膜类型,一、二尖瓣狭窄,临床表现 症状：取决于狭窄程度。轻者静息时无症状、重者可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。 体征：面颊与口唇轻度发绀（二尖瓣面容），脉律不齐（心房颤动），心尖区扪到舒张期震颤，闻及舒张期隆隆样杂音。左心衰，肺水肿、右心衰。,三、主动脉瓣关闭不全 症状：早期为
7、心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重者常有心绞痛发作、气促、并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。 四、主动脉瓣狭窄 症状：中、重度患者出现乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、劳累后气促、呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿，并可继发细菌性心内膜炎或猝死。,五、冠状动脉粥样硬化性心脏病,（一）概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。,概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。,冠
8、状动脉搭桥术,以大隐静脉为移植材料,大隐静脉的提取,左乳内动脉-前降支移植,右乳内动脉-右冠状动脉移植,心脏移植的基本原则,终末期扩张性心肌病复杂先天性心脏病重症冠心病心脏恶性肿瘤,心脏移植的基本方法,标准法全心法双腔静脉法,第五节 体外循环围手术期护理,护理评估,护理诊断,护理措施,健康教育,护理评估,术后评估 1.术中情况 2.术后情况 3.伤口与各种引流情况 4.心理状况与认知程度,护理诊断,1.焦虑/恐惧2.有体液成分异常：电解质紊乱的危险3.语言沟通障碍4.体温异常 5.潜在并发症：出血、心包填塞、心律失常、肾功能不全、高血压、肺部感染等,护理诊断,6.分离性焦虑7.有感染的危险8.
9、活动无耐力 9.心绞痛发作的危险10.有心肌灌注异常的危险 与冠状动脉或移植的动脉痉挛及血栓形成有关,护理措施,术前护理（略） 术后护理,ICU的准备工作,（1）准备好病人的床位 （2）准备好监测仪、呼吸机、除颤器以 及血氧饱和度监测仪等。 （3）检查及准备好急救抢救备用的设备条件及各种溶液、药物等，,ICU接收病人的程序,1）将气管插管连接呼吸机，观察病人双侧胸廓起伏运动是否对称，双侧呼吸音有无异常。 2）接多功能监护仪，观察及记录生命体征、SPO2。 3）校正换能器零点后，接通动脉压及中心静脉压监测仪并迅速调出波形，观察血压波形有无异常。,ICU接收病人的程序,4）检查病人与各种监测仪连接
10、的线路、输液管道、导尿管、心包、纵隔引流管等，确保通畅，无扭曲、打折或脱落。5）确认微量泵输液中的药物浓度、剂量、输入速度，有无中断现象，并认真交接班。 6）观察双侧瞳孔大小、对称性及光反射有无异常。 7）检查肢体及躯干皮肤有无烫伤或压伤痕迹。,1、向手术室护士了解：手术全过程各阶段的尿量、失血量，核实手术室护理记录单上的输液、输血实入量、静注药物及药量以及自体血、机血是否加鱼精蛋白等。 2、向麻醉医师了解：手术中麻醉是否平稳，血压、呼吸有无异常波动，胸膜腔是否完整。 3、向手术医生了解：术前及术后诊断是否符合。实施的手术方法和名称，手术矫正是否满意，对术后护理的特殊要求。,将病人情况及时、准
11、确、全面地记录在特殊护理记录单上。及时正确执行医嘱。密切观察并注意发现病情变化。 病人清醒前约束固定好肢体，以防止躁动将气管插管、输液管、引流管拔除。,一 心功能的维护,调节心率、心律：成人80-100次/分 抗心律失常同时纠正低氧血症、低钾、低镁、酸中毒调节心室前负荷：补充容量 (血浆、新鲜血、白蛋白）,一 心功能的维护,调节心室后负荷 术后早期高血压、纠正酸中毒、低氧、 保暖、应用血管扩张剂如硝普钠.观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况，以及早发现微循环灌注不足和组织缺氧。,药物支持,儿茶酚胺类： 肾上腺素：增加乳内动脉血流 去甲肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁
12、胺 异丙肾上腺素兴奋1、2受体用于心脏移植术后心肌顿抑（Stun）,药物支持,非儿茶酚胺 米力农：改善心肌和冠状动脉舒张功能，偶尔诱发心律失常 钙：离子钙对心肌兴奋偶联起作用，低钙抑制心室功能和外周血管阻力降低。 Drop等认为注射钙可暂时改善血液动力学，但持续静点不能维持这种效应。,机械辅助-IABP,1968年Kantrowitz等首先应用于临床围手术期使用率8%-12%-适应征-禁忌征,二 维持正常体温,体温35应保暖复温，体温回升至常温时，及时撤除保暖措施，防止体温反跳。 体温38，立即采取预防性降温措施； 体温39时，采取冰袋或水袋物理降温或加用药物及冰盐水灌肠降温。,三 呼吸管理,
13、CPB对肺的影响：补体激活、肺水评估病人的呼吸状况呼吸机设置、肺表面活性物质、NO 、液体通气血气监测：永远保持 PH 7.35-7.45 PO290mmHg PCO295%,选择性早拔管（术后4-6小时）,预防肺炎 预防气管狭窄早进食、舒适 预防呼吸肌群废用,拔管后的支持,氧流量4L/minSpO295%SaO295% (最初2-3天内）肺膨胀物理疗法,延长机械通气（6-18h及以上）,气管吸痰严格无菌操作充分湿化半卧位（30-45） -避免返流及误吸7天更换一次呼吸管道 不宜过频！加强营养、皮肤护理 7-10天不能脱机者，应行气管切开，充分湿化，防阻塞，妥善固定防早期脱管,四 血糖,血糖控
14、制：不论是合并糖尿病或是存在应激性高血糖症的病人，血糖不能充分的控制，对于炎症反应、创伤以及缺血/再灌注损伤后的器官功能可能会产生进一步的损害，并影响疾病的转归,五 电解质,血钾 术后定时监测血钾的变化，维持4-5.5 mEq/L 先心病儿对缺氧耐受性差，加之输入库血要注意防止血钾过高，尤其是在少尿时更应及时化验审慎评估。注意识别高血钾特征,代酸补碱2030分钟后复查代碱醋氮酰胺 4mg/kg/d定时复查,六 肾功能维护,监测尿量、 BUN、Cr 高危因素 术前肾功能不全 糖尿病 充血性心衰 肾动脉硬化 长时间CPB 高龄 尤其是急诊CABG维持尿量1ml/（kg h）,六 肾功能维护,肾前性
15、少尿：注意纠正低心排、出血、低容量、低体温、强烈血管收缩 应用多巴胺、速尿，改善肾血流, 确保足够的心输出量和满意的血压. 急性肾衰：透析、降低血清钾浓度，清除毒性代谢产物。 评估周身情况、预防感染。 发生血红蛋白尿，应予利尿或碱化尿液,七 神经系统,中枢神经系统：常见并发症：脑缺氧、水肿、梗塞、出血术后评估意识水平、肢体活动、对语言命令反应、交谈预防：术前要评估脑血管及颈A状况.,八 胃肠系统,与手术中的低灌注压、低血压期内内脏血流减少有关，常见上消化道出血、肠系膜缺血 听诊肠鸣音、腹部触诊观察触痛、肌紧张、腹胀。应用H2受体阻滞剂,九 心包纵隔引流管的护理,目的:是排出心包、纵隔或胸腔内的
16、积血。（1）术后8小时内，每隔1530分钟要挤压引流管1次，保持引流管通畅。（2）每1h记录引流液量、色与性质的变化。,九 心包纵隔引流管的护理,（3）观察引流液的颜色，手术后初期是暗红色，以后逐渐变成浆液性。 （4） 如有下列情况：10岁以下小儿引流量50ml/h，成人，引流液呈鲜红色，伴有血压下降，心率快；表示有活动性出血；或引流突然停止，并伴有静脉压升高、少尿、呼吸困难，表示有心包填塞，应立即通知医生，并作好再次手术的准备。,十 有效镇静止痛,带有气管插管和呼吸机辅助呼吸的病人可静脉给予吗啡，无气管插管的病人可肌注吗啡或度冷丁，减少环境中的不必要的刺激，护理尽量集中。,十一 心理护理,护
17、士进行操作时要敏捷熟练，以获得病人的信任感；主动为病人做好生活护理；通过语言或非语言的交流，帮助病人正确认识疾病及预后；提供病人所需的信息与知识，指导病人积极配合；动员家属关心和体贴病人。,十二 体位的调整,初返ICU时可采用平卧位或斜坡位， 病人清醒后，如生命体征平稳，应置病人于半卧位，并每2小时翻身并进行四肢运动，以防止下肢深静脉血栓形成。,十三 并发症预防与的护理,（1）出血：观察生命体征，心包、纵隔引流的量和性状，如有无异常，及时报告医生。（2）心律失常：持续心电监护，如发现心律失常，遵医嘱给予抗心律失常药物。在用药期间应严密观察心律、心率、血压、意识变化，观察药物的疗效及毒副作用。,
18、十三 并发症预防与的护理,（3）低心排出量综合征：表现为血压低、中心静脉压增高、呼吸急促、动脉血氧分压下降、心率快、脉压变小、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷出现花纹、面色苍白、紫绀、肛温和皮温相差3-5，以及烦躁不安等，表示存在低心排综合征，应及时报告医生，并协助处理。,十三 并发症预防与的护理,（4）心力衰竭：一旦发生，应指导病人合理休息；给氧；限制钠盐摄入；避免大量快速静脉输液，记录出入量；遵医嘱给予强心剂；并观察用药后反应，特别是洋地黄毒性反应。,十三 并发症预防与的护理,（5）感染：监测体温，若发现体温变化及时报告医生，并协助处理。为预防感染应严格无菌操作，各种管道在病情平稳后及时撤除，合理应用抗生素，加强营养支持,心脏移植术后护理,除体外循环术后护理常规外：1、实施保护性隔离措施预防和控制感染2、采取免疫治疗，抗排斥反应。,谢谢！,
