1、2017年护理病例讨论,NO级培训第四组 2017年11月30日,患者郭*,男,64岁,入院前4+小时车生车祸后致头部受创，感疼痛剧烈，伴头部出血，短暂性昏迷，当时无恶心、呕吐、大小便失禁。由当地医院救护车接至当地医院清创缝合后，通知我院急诊科接诊，急诊行头颅CT检查提示：双额叶多发血肿，少量蛛网膜下腔出血，后于2017年09月06日18时32分收入神经外科治疗。既往疾病史：既往有“高血压”病史5年，肺气肿病史6+曾住院治疗，否认重大病史，否认药物、食物过敏史。,病例,患者于2017年9月7日12:53突然意识加深，BP下降至75/40mmHg，意识呈昏睡状，呼唤睁眼、自主呼吸，心率68次/分
2、，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射灵敏。急诊行床旁彩超提示胸腔未见异常，腹腔积液，请普外科急会诊，床旁行腹腔穿刺，抽出黄色液体，测得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多组静脉通道大量补液，给予多巴胺升血压，静脉泵入胰岛素控制血糖，但休克不能完全纠正，经科室讨论后，给予输血纠正，于2017年9月7日22时35分输注O型阳性去白细胞红悬液4U，O型RH阳性冰冻血浆600ml，输血顺利完成，无不良反应，血压维持在124/82mmhg左右，抢救成功。现目前患者Braden Scale评分11分，跌倒/坠床评分3分，ADL评分10分。2017年9月14日在床旁行胸腔闭式引流术。,病情变化,1该患
3、者存在的最主要的护理问题、护理措施与预期目标？2在该病案中如何有效执行分级护理制度？3该病案中涉及哪些神经外科专科知识？（意识分类、GCS评分、瞳孔观察、肌力分级、脑膜刺激征、病理反射,讨论的内容,护理诊断,1疼痛：头疼 与颅内压增高及外伤有关。2脑组织灌注无效 与颅内压增高、脑疝有关3感染：与外伤，慢支炎 肺气肿有关4气体交换受损 与意识及慢支炎 肺气肿有关5营养失调 低于机体需要量 与脑损伤后高代谢 呕吐 高热有关,6躯体移动障碍 与脑损伤后意识和机体功能障碍有关7废用综合征 与疾病导致的长期卧床有关8潜在并发症 脑疝 心搏骤停 猝死9有便秘的危险,护理诊断,护理目标,1病人自述头疼减轻，
4、舒适感增强。2病人脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损害。3病人营养状况维持良好4病人未发生肢体挛缩畸形及功能障碍5病人未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。,护理措施,1一般护理2病情观察3预防颅内压增高4用药护理5心理护理,6健康教育7并发症的护理8胸腔闭式引流的护理,一 一般护理,1 休息与环境 保持病室安静舒适，抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，注意头颅不要过屈或过伸，以免影响颈静脉回流。 2 给氧 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。3 饮食与补液 神清时给予普食，限制钠盐的摄入。4 避免意外损伤 加强生活护理，适当保护病人。5 维持正常体温和防治感染
5、 高热使机体代谢增高，加重脑缺氧，应及时给予有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。,二 病情观察,1 意识状态 意识状态的分类及格拉斯哥评分2 生命体征 急性颅内压增高早期病人的生命体征有“二慢一高”,即呼吸、脉搏减慢、血压升高3 瞳孔4 颅内压监控,嗜睡意识模糊昏睡昏迷,最轻的意识障碍 病理性倦睡 可被唤醒能正确回答问题停止刺激再入睡,思维活动困难言语不连贯定向能力障碍,浅昏迷深昏迷,意识障碍分类,浅昏迷意识大部分丧失，无自主动作，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显变化。可有大小便失禁或潴留。 深
6、昏迷意识完全丧失，对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅均反射消失，生命体征有明显改变，大小便失禁或潴留。,格拉斯哥昏迷评分法,最高分为15分，表示意识清楚；1214分轻度意识障碍；911分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。,三 预防颅内压增高,1 卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。2 稳定情绪：避免病人情绪剧烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。3 保持呼吸道通畅4 避免剧烈咳嗽和用力排便。5 处理躁动和控制癫痫发作,四 用药护理及心理护理,用药：1 脱水剂：20甘露醇250ml,在30分钟内快速静脉滴注完，脱水治疗期间准确记录出入量2
7、 糖皮质激素：地塞米松，治疗期间应注意防止并发高血糖、感染和应激性溃疡3 胰岛素：用药期间定时监测血糖，防止低血糖心理：鼓励病人和家属说出其心理感受，帮助接受疾病带来的改变。介绍疾病有关的知识和治疗方案，消除疑虑和误解，指导学习康复知识和技能,六 健康教育,1生活指导,2康复训练,3复诊指导,七 并发症的护理,1，压疮：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥2，呼吸道感染：保持呼吸道通畅3，废用综合征：四肢关节保持功能位4，便秘5，颅内压增高和脑疝,八 胸腔闭式引流的护理,1，保持管道密闭：更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入，放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸腔引流口平面的
8、位置2，严格无菌操作3，保持引流通畅：病人取半坐卧位，经常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸膜腔内液体和气体的排出，促进肺复张。4，观察记录引流：引流的颜色、性状、量，水封瓶长管中水柱波动的情况5，处理意外事件：引流管滑脱的处理6，拔管护理：嘱病人先深吸一口气，在深吸气末屏气，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。,瞳孔,在自然光线下，瞳孔直接为25mm，圆形，两侧等大、等圆。5mm为瞳孔散打。瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等)，一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧
9、和阿托品类药物中毒。一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。,瞳孔大小,瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变。,瞳孔对光反应,0级：完全瘫痪，肌肉无收缩1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上平移，不能抗重力抬起3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差5级：正常肌力,肌力分级,肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力降低检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低
10、，关节活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。肌张力增高检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动范围减小：锥体束损害，椎体外系损害，中枢性偏瘫。,肌张力,脑膜或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。包括颈强直、克匿格证、布鲁津斯基征脑膜刺激征阳性可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高者。,脑膜刺激征,是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。,颈强直,又
11、称屈髋伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性。,凯尔尼格征,患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为 Brudzinski征阳性。,布鲁津斯基征,巴彬斯基征(Babinski征)：用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。,病理征,奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。,病理征,谢谢,
