1、2018/7/10,老年人麻醉新进展,菏泽市立医院麻醉科 苗韶华,老年人口概况,老年人：60岁10%或65岁7%中国：2012年底，60岁以上1.94亿，占人口总数的14.3%； 十二五末， 60岁以上将达到2.21亿上海：65岁上，25%50%一次以上手术治疗美国： 65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 20132015.11，菏泽市立医院手术总数43540例，老年60岁6729例，占15%,一、解剖和生理的特点,（一）神经系统1、脑平均重量 , 神经原减少15%50%2、神经原缩小，密度减少30%3、脑血流下降10%20%，脑灌流
2、减少，脑氧代谢下降4、神经递质,受体减少5、精神神经系统功能减退,（二）心血管和植物神经系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血8、心室舒张功能减退,（三）呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降3
3、、肺活量（VC）减小，残余气量增加4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,（四）其他1、肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上腺功能亢进4、体温调节机制减退，易致高热和低温,二、药代和药效的差别,（一）血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升
4、，促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,示 单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,（二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,表 1. 老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老
5、年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,(四)中枢神经系统,1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,三、与老年人相关的疾病,（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍 3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄,（二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低
6、,（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常,（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回缩减退，肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症,（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋5、内分泌系统
7、功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降，肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子,四、对全身麻醉药的反应,丙泊酚 在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下降，且易发生呼吸暂停和血流动力学改变。老龄的丙泊酚药代改变初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。由于肝血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变，增加安全性
8、。 25岁和80岁同为70kg者，用2mg/kg诱导，80岁者峰浓度为25岁者的两倍，故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和血压过度下降，但维持剂量6mg/kg/h所造成的维持浓度几无差别。,丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，老人较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长，表明滴定剂量和实施靶浓度给药在老年人非常重要。 阿片与丙泊酚诱导并不减低丙泊酚剂量，但在无应激激素刺激时更易导致明显低血压。,依托咪酯 对交感神经的张力及维持血压起重要作用的自主神经系统反射无抑制作用，对呼吸循环影响较轻微，最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳定、年老体弱及原有心内传导功能损害患者
9、的诱导；随增龄初始分布容积减低（80岁老人为22岁年轻人的42%），产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。由于增龄后肝血流减低，依托咪酯消除减低，但短时间用药过量的结果除在短小手术导致延迟恢复外，副作用不大。对肾上腺素皮质功能抑制，1天恢复至术前。,咪达唑仑 清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(约2h)。在大多数老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。中央室分布容积，血浆蛋白结合力，分布容积等影响诱导剂量的参数不变或仅轻度受增龄影响，故老人减低剂量的原因不在于药代学改变，而在于药效学的改变。在老人用于术前用药或MAC时，0.5mg低剂量也可致呼吸暂停。,右美托嘧啶,右美托咪定是一种
10、特异性、高选择性的2 肾上腺素能受体激动剂,具有催眠镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感及抗寒颤等作用，有助于维持术中患者的心血管功能的稳定， 减少躁动、术后恶心呕吐的发生，改善麻醉后的复苏质量；抑制下丘脑体温调节中枢，提高寒战阈值，在外周抑制血管收缩，防止寒战的发生；抑制脑干蓝斑核2A受体产生镇静、抗焦虑和抑制交感神经的作用；抑制交感神经释放儿茶酚胺类，引起心动过缓。抑制脊髓后脚2A受体产生镇痛作用；对呼吸抑制作用轻微，且对阿片类镇痛药物的呼吸抑制无协同作用;作为全麻辅助药，可大大减少全麻药用量，对抗阿片类药物引起的肌肉强直，减轻气管插管及拔管时的应激反应;减少全麻恢复期的谵妄、POCD；,芬太尼 为
11、脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药；高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，血药浓度改变较小，如35岁和90岁人在使用同一诱导剂量后，血浆峰浓度差小于3%，但由于老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低50%。肝血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长，故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。,舒芬太尼 除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，剂量应减少50%。起效快，恢复快，呼吸抑制轻（相对芬太尼）,瑞芬太尼 高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导致单次推注后血浓度较高，清除不依赖肝功能和肾血流而依赖于血液和组织的酯酶的浓度和效应，在
12、80岁老人酯酶较之20岁年轻者减少约30%；随年龄增长，药效增强，60岁以上剂量减半；不能单独用于全麻诱导，可出血术中知晓；维持时持续给药速率为年轻人的1/3；由于作用时间短，雷米芬太尼非常适于老年人，应仔细滴定剂量，实行靶控给药；禁止椎管内使用。,吗啡 老年人稳态分布容积仅是年轻人的1/2。这种差别是中央室和周围室浓度差所衍生的。血浆清除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的代谢产物3葡萄糖醛酸吗啡和6葡萄糖醛酸吗啡将积蓄。老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产物有关。建议依疗效滴定药物剂量。,吸入麻醉药 （USA)增龄导致所有吸入麻醉药MAC降低。地氟醚是脂溶性最低的卤族麻醉药，其迅速起效和
13、迅速消失的特性使之在老年人，尤其短小手术为重要选择，同时使用阿片药物可抑制骤然增高的地氟烷浓度导致的交感神经兴奋表现。一般情况下，地氟醚和七氟醚都有良好的血流动力学稳定性。如果吸入浓度逐步增高，七氟醚诱导期间血流动力学较为稳定，诱导和清醒均较迅速；而且性价比高于地氟醚；七氟醚产生的温室效应远低于地氟醚；N2O在老年使用要小心，其减低心肌收缩力，诱导时刺激内源性儿茶酚胺分泌，在多数老年人血流动力学稳定，但在特定老年人可导致严重低血压。,肌肉松弛药 肌松药的起效均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲库胺，在老人作用时间均延长；颤搐高度恢复时间，在老年人分别增加60%（3762min潘库溴胺），230%（15
14、49min，维库溴胺），62%（1721min，罗库溴胺）和42%（5.57.8min，米库溴胺）。甾类肌松药的药动参数在老人有中度改变，清除率约降低约30%，分布容积降低约25%。故长时间应用和特殊功能下的作用延长。老年人之间个体差异较大，宜监测效应并注意残余效应；肌松药与血浆蛋白结合少，无论PH如何，其大分子和高度离子化限制其分布到细胞外，结果老年人分布容积不变或轻度下降；肝血流和肾小球滤过率在老年人减少，分布容积不改变时，老人清除率相应降低了30%。,阿曲库胺和顺式阿曲库胺通过Hofman排除和酯降解而排除，83%顺式和40%阿曲库胺通过排除清除，非Hofman清除的阿曲库胺可能在肝代谢
15、，但增龄不改变阿曲库胺总代谢清除率，器官清除率将减低，但由于非器官清除率增高而达到平衡。老年人肌肉和区域血流降低，因而在血液和效应室部位更易产生浓度差，故KeO较长，起效较慢，时效延长。顺式阿曲库胺 最大的优点是过敏反应发生率极低。在老年人的最大阻滞时间慢于年轻人，反映了随增龄KeO下降。,肌松拮抗药 新斯的明起效延迟，作用延长，可能与肾血流减少，排除减少相关，心律不齐，主要是心动过缓的发生率增加。新的肌松拮抗药Suganunadex（布瑞亭），能选择性与氨基甾体类非去极化肌松药 1：1的结合，形成1：1紧密复合体，从而降低血浆中游离肌松药的浓度，进而使神经肌肉接头处的肌松药返回到血浆中，并进
16、一步被Sugammadex结合，最终达到快速逆转肌肉松弛的作用，其潜在临床价值是能够快速、可预见性的逆转不同程度的肌肉松弛；快速逆转深度神经肌肉阻滞快速逆转“无法插管、无法通气”状态迅速改善使用甾体类肌松药后引起的过敏反应老年人拮抗时间有所延长，从2 min到80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备,（三）呼吸系统并发症1、80岁，发生率为7%10.2%2、危险因素有：术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。急症、ASA、病人体能差者。胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者
17、心肺并发症发生率为42%、9.3%,（四）神经系统并发症1、术后认知障碍POCD发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%2、危险因素为：年龄。麻醉时间。文化程度。2次手术。术后感染。肺部并发症。术前神经系统疾病3、预防措施：手术要求选择麻醉方式。选用短效药物，减少用量，减少用药种类。防止低氧血症和高碳酸血症。维持血流动力学稳定。良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,POCD,麻醉方法与POCD的关系全身麻醉（吸入静脉）椎管内麻醉神经阻滞麻醉预防或治疗POCD的方法右美托咪定电针百会、内关穴依达拉奉（edaravone自由基清除剂）,4、术后谵
18、妄发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重5、危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症,6、术后谵妄的防治：术前评估注意病人的精神状态。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。避免使用抗胆碱能药。术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环,六、术后镇痛,有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受
19、阿片制剂等。（一）术后镇痛方式和药物选择1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,结语,1、实际年龄不是手术的反指征 2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素 3、麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,其他,参附注射液辅助对心肺功能不全老年患者麻醉中心血管的保护作用,2018/7/10,2015-12-06,
