1、中心静脉置管术与其并发症,ICU2 赵虎,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉中心静脉置管常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应证,治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测,a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人（充分镇静后也可操作）,准备工作,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标选择合适的穿刺
2、点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）口罩、帽子、手术衣、大洞巾碘伏（或酒精）、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（scm）覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,右侧颈内静脉优于左侧,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸
3、导管,穿刺方法,定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,消毒、铺巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤,穿刺置管,a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线 ，敷贴,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，
4、肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,穿刺方法,锁骨下径路体位
5、：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺点局麻右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗
6、大，因此行股静脉穿刺容易成功。,操作方法,确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐，余步骤同前。,术后护理,妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）
7、多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,并发症穿刺失败,a.操作不熟练，解剖位置掌握不准确，操作时过于紧张。b.患者不配合，反复穿刺后局部肿胀，血管移位。c.患者过胖或重度消瘦，短颈不易定位。d.患者血管走形异常，血管畸形。e.患者处于休克状态，血压过低，动脉不能触及或静脉塌陷。 必要时可彩超引导下穿刺。,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作
8、用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊 处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,处理,a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急
9、诊行体外循环,并发症皮下淤血、血肿形成,原因： 置管因素 拔管因素 患者因素,置管因素：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺，导致血管分支或周围组织毛细血管损伤；锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉均有同名动脉伴行，在解剖不熟悉或患者体形、体位特殊时，容易误穿动脉，特别是损伤不易压迫止血的动脉，引起动脉穿透伤或撕裂伤，动脉血因压力差而渗入组织。穿刺针头不锐利，针头带钩或钝平，穿刺时对静脉壁的损伤较大，致使血管壁不能将针梗紧密包围，血液从针梗与静脉壁之间的缝隙漏出。,拔管因素：按压方法不正确。皮肤针眼和血管壁之间的距离与进针角度、皮下脂肪的厚度有关，在静脉穿刺时，两者往往不在同一点，如果拔针时只按压皮肤针眼，
10、血管壁的针眼没有得到按压，或拔针后按揉穿刺点，破坏了伤口处的血小板凝集，或压迫的时间过短，未达到止血效果，或深静脉拔管按压后穿刺点虽不渗血，但在拔管后25小时穿刺部位会出现皮下瘀血等，都是产生血肿的原因。穿刺针头不锐利，针头带钩，拔针时带钩的针头易划破血管壁及皮下毛细血管。,患者因素：由于患者存在凝血功能障碍，穿刺时会导致局部出血，形成血肿；失血性休克的患者由于血容量不足，血管壁脆性弱，易造成血管破裂。高热谵妄、躁动、抽搐的患者静脉穿刺后不予合作，经常被动地活动穿刺部位。,血肿可能造成的不良后果a.假性动脉瘤：当深静脉穿刺置管误穿动脉或因穿刺困难而多次反复穿刺，如处理不当则生血肿，血肿与动脉腔
11、相通，损伤动脉形成假性动脉瘤。b.由于颈内静脉和动脉伴行途径长，误穿动脉机会较大，如误穿动脉，可形成致命的颈部巨大血肿压迫气管，可出现气管压迫症状，导致严重呼吸困难，甚至发生窒息。c.对心脏的影响：血肿压迫颈静脉窦可反射性引起血压快速下降，心率减慢，甚至心跳骤停。d.漏血现象：股静脉置管穿透血管后血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿，压迫周围脏器引起腹痛。若长时间压迫膀胱壁，使破损处缺血坏死破口变大，输血时出现漏血现象。,产生血肿后的处理：一旦形成血肿，要确认有效压迫1530分钟，尽可能将皮下瘀血挤出，血肿一般可自行吸收。血肿较大时，局部可热敷或理疗可采用多频理疗仪，促进血肿吸收；如血肿
12、过大，必要时行血肿清除术。,并发症- 导管相关血流感染,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,非菌血症导管相关性感染导管培养阳性, 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红, 痛)没有全身炎症反应,CRBSI致病菌,预防,手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适
13、当的插管部位每日评估留置导管的必要性,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,并发症导管打折、弯曲、断裂,导管不畅需尽早拔除，若导管断裂时需手术取出。,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分，若无必要继续留置需尽早拔除。记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策。,感谢聆听！,
