1、 USCOM 在脓毒症患者中每搏输出量测量中的应用 白月 邱建清 （通讯作者） 滨州医学院附属医院急诊科 山东滨州 256600 【 摘要 】目的 对脓毒症患者同时进行脉搏波形指示的连续心输出量（ PiCCO）监测和无创超声心输出量测定（ USCOM），探讨 USCOM对脓毒症患者每搏输出量（ stroke volume， SV）测定的可靠性。 方法 收集 2017 年 1 月 2018 年 4 月滨州医学院附属医院急诊 EICU 诊断为脓毒症且需要进行 血流动力学监测的患者 33例，成功放置 PiCCO 管路后使用热稀释法进行监测，获得 SV的指标后，立即使用 USCOM 法监测相同参数，比
2、较两种方法测量 SV的差异，以评价 USCOM 应用于该类患者的可靠性。 结果 USCOM 法测定的 SV高于 PiCCO监测组的 SV，且两种方法测得的 SV 存在相关性 。结论 使用 USCOM 监测脓毒症患者SV较 PiCCO法所获得的数据无明显差异，但 USCOM有高估 SV的趋势 。 【关键词】 无创超声心输出量测定 ； 每搏输出量 ； 脓毒症 Reliability of non-invasive ultrasonic cardiac output measurement in measurement of stroke volume in patients with sepsis
3、 【 Abstract】 Objective The pulse indicated continuous cardiac output (Picco) and the ultrasonic cardiac output monitor (USCOM) were used to performed simultaneously for patients with sepsis, to explore the reliability of USCOMs measurement of stroke volume (SV) for patients with sepsis. Methods We c
4、ollected 33 cases of patients who were diagnosed as severe sepsis and need for hemodynamic monitoring in Emergency Intensive Care Unit in Binzhou Medical University Hospital from January 2017 to April 2018. SV were determined by PiCCO using thermodilution method after successful location of PiCCO ca
5、theter then SV were measured with USCOM. To compare the difference of SV between two methods in order to evaluate the reliability of USCOM applied to this kind of patients. Results The SV measured by USCOM is higher than those detected by PiCCO. The SV measured by the two methods was correlated. Con
6、clusion There was not significant difference in the comparison of SV monitored by USCOM and PiCCO respectively in sepsis patients, but USCOM has a tendency to overestimate SV. 1. 引言 脓毒症是急诊重症监护室常见的急危重症， 是机体对感染的特异性反应导致的危及生命的器官功能障碍，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克 (septic shock)，在其过程中，患者多个器官、系统会受到严重 影响，还
7、会引起组织细胞缺血缺氧和代谢紊乱的情况，严重者威胁患者生命安全 1, 2，由于其在急诊重症监护室的高发病率和高死亡率使临床工作者对脓毒症的临床研究与治疗成为现代医学的重点。而血流动力学监测可以及时发现患者循环系统变化及趋势，从而指导液体复苏及其他临床诊疗 3。本研究选择诊断为脓毒 症且需进行血流动力监测的 EICU 患者，分别应用 PiCCO及 USCOM 监测患者的 SV，通过对比二者的相关性，来评价 USCOM 的准确性。 2资料与方法 2.1 一般资料 本研究通过采用自身对照的研究方法，选择 2017年 1月至 2018年4 月间滨州医学院附属医院急诊 EICU收治的明确诊断为脓毒症的
8、33例患者，其均符合 2016年美国危重病学会（ SCCM）与欧洲危重病学会（ ESICM）共同探讨和修改了的脓毒症定义与诊断标准，即 Sepsis 3.0的诊断标准：满足感染或可疑感染患者序贯器官衰竭评分（ SOFA） 2 分 即可诊断脓毒症，同时采用快速 SOFA（ qSOFA）评分，即收缩压 100mmHg，呼吸频率 22 次 /min，意识改变，评分出现两项或两项以上阳性时可诊断脓毒症。 2.1.1入选标准：年龄 18岁；诊断脓毒症明确； 2.1.2 剔除标准：妊娠者；有心脏瓣膜病史患者；临终状态者；有置入中心静脉导管的绝对禁忌症；入院后 24h死亡者；患者及家属拒绝者。 2.2 研究
9、方法 对入组的患者分别进行 PiCCO监测及无创超声心输出量测定，每个患者均需连续进行 3次上述两种监测，每个患者每种监测方法均获得 3 组每搏输出量数据 ，分别取其平均值，用以对比两种监测方法在SV 上的差异，从而评价 USCOM的准确性。 2.2.1 PICCO 监测方法 PiCCO 是通过热稀释法测量单次的心输出量，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量。 此次研究中使用 PULSION Medical System PC8500 的 PiCCO 监测仪。在操作过程中，医生首先给入组患者成功置入中心静脉（颈内静脉或锁骨下静脉）导管，并于股动脉置入容量监测导管，置管成功后经中
10、心静脉快速推注 15ML 低于 8的冰生理盐水，采用热稀释法持续监测心输出量。 每个入组的患者均需连续进行 3 次 该操作 ， 且分别 由 3 组不同的医生 完成，其中相邻两次操作 间隔时间至少大于 2h， 记录每次测得的 SV 数值，最后将测得的 3 组 SV数值取平均值。 2.2.2 无创超声心输出量测定 在操作过程中使用型号为 USC-U1001 的 USCOM床旁无创多普勒超声设备，首先使患者取仰卧位，医生将探头经胸骨上窝或锁骨上窝对准主动脉瓣，探查主动脉血流频谱；或将探头经胸骨左侧第 2-5 肋间指向头部，使探头与肋骨走向保持平行，探查肺动脉血流频谱，当出现最大的血流流速波形并听到最
11、强的信号音时，操作者将该多普 勒血流频谱保存随后通过血流速度时间积分与瓣口的横截面积的乘积计算出 SV4。该操作由受过 USCOM 操作培训及在临床上至少有 50 次USCOM 实际操作的有经验的医生完成，且同样由 3组不同的医生操作完成，并 确保 PiCCO 监测 完成后 5min 内得到满意的数据， 记录每次测得的每搏输出量（ SV）数值，最后将 3 次测得的 SV数值取平均值。 2.3 观察指标及方法 分别用 USCOM和 PiCCO监测符合入组标准 患者的 每搏输出量（ SV）。 2.4 统计学方法 所有统计学处理由 SPSS20.0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数标准差
12、（ x_ s）表示，两组数据比较采用配对 t检验，相关分析采用 Pearson 直线相关分析。 P 0.05 为差异具有统计学意义。 3.结果 3.1 基本情况 共纳入 33例符合入组标准的患者，通过上述方法监测后 30例患者取得了有效的 SV数据， 有 3 例患者因在 USCOM监测中 无法获得满意的血流超声多普勒频谱而被排除。随后将 30 例患者的 SV 进行了统计学分析。 3.2 观察指标（ SV）结果 (见表 1) 30 例脓毒症患者共获得 60 组 SV 监测数据， USCOM 法和 PiCCO法监测的 SV 分别为（ 63.10 10.04） ml 和（ 59.39 7.53） m
13、l， USCOM法获得的 SV 最小值为 34ml，最大值为 90ml， PiCCO 法获得的 SV 最小值为 36ml，最大值为 77ml。 与 PiCCO 法测定的 SV 数值比较， USCOM法测定的数值偏高，差异有统计学意义（ P值为 0.002） 。 变量 例数 均值 标准偏差 最小值 最大值 t 值 P值 USCOM PiCCO 30 000 30 000 63.100 59.390 10.040 7.530 34.000 36.000 90.000 77.000 3.444 0.002 表 1: USCOM 法和 PiCCO法检监测 每搏输出量（ SV）的结果 3.3 相关性分析
14、 （见图 1） ： USCOM 法与 PiCCO法测得的 SV 值具有良好的相关性（ r 值为 0.827， P值 0.001）。 图 1：使用 USCOM 法与 PiCCO 法测得的脓毒症患者 每搏输出量的散点图 4.讨论 血流动力学监测技术已应用于临床多年，其中最经典的便是肺动脉漂浮导管（ PAC），又称 Swan-Ganz导管，由于其具有创伤性且价格昂贵，并且受专业技术人员限制，不建议将其列入危重病患者常规诊疗策略中 5。 PiCCO是一项已被证实的有效、准确、微创的血流动力学监测技术，其操作较肺动脉漂浮导管明显简化 6，但仍需置入中心静脉导管及外周动脉导管，且昂贵的费用、不能及时获得血
15、流动力学数据、各种穿刺并发症及导管相关性感染都是该检查的弊端7。近年来， USCOM作为非侵入性血流动力学监测的代表，其应用越来越广泛，其操作原理是操作者 采用连续多普勒超声波技术经胸探测出主动脉瓣处或肺动脉瓣处的血流速度、血流方向等，程序自动计算出速度时间积分（ Vti），并通 过患者的身高自动估算出其主动脉瓣或肺动脉瓣的直径并得出相应的瓣口的横截面积，二者相乘即为每搏输出量（ SV） 8，即 SV=Vti*瓣膜横截面积。由于其对患者的相应瓣口的横截面积的测定相较于传统超声测量的瓣口面积必然有一定的差异，所以 其监测结果的准确性有待进一步被证实。 4.1 USCOM的局限性 USCOM 的操
16、作需临床工作者亲自测定，受操作者个人技术因素影响较大，且操作过程中随着超声探头放置位置和角 度不同 9，得到的血流动力学指标也容易出现较大偏差，因此需要反复调整位置和角度取得满意的超声信号 10。故本试验 由受过 USCOM 操作培训及在临床上至少有 50 次实际操作的有经验的医生完成，并且由 3 组不同医生连续测量 3 次，取均值，更能保证数据的相对准确。 另外，患者的体位、基础肺疾病、颈短、 无法获得满意的超声 多普勒的信号、超声波探头的种类等均是影响 USCOM测得数值准确性的因素。 4.2 USCOM的优势 USCOM 作为一项无创的床旁检查，对于环境复杂、病种多样、时间紧迫的急诊科来
17、说，其优势更加得以体现。其避免患者出现心律失常、导管相关性感染、各种穿刺并发症、诱发或加重患者基础疾病的风险 11-12，可在不影响患者病情的同时相对准确的获得其血流动力学相关指标，从指导临床治疗。 其次， USCOM可在紧急情况下给临床工作者提供及时、实时 且连续的有效资料，能使患者避免有创监测带来的伤害，同时第一时间指导临床治疗。 另外， USCOM可由临床工作者独立完成，且操作相对简便易于掌握。操作者在经过培训后，可通过 Fremantle 声像评分标准对所测得的图像进行打分，从而评估操作结果的可靠性 13。研究已证实经过培训的医生可迅速掌握 USCOM监测技术并得到相对准确的监测数据。
18、 5.结论 本研究发现， USCOM 在为脓毒症患者的血流动力学指标的测量中可提供相对可靠的数据，支持了 USCOM 在临床上的应用价值。基于急诊科环境复杂、病种复杂、时间紧迫的 特点， USCOM以其快速、无创、便捷、动态等优势非常适合推广。 参考文献 1. Singer, M., et al., The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016. 315(8): p. 801-10. 2. Rhodes, A., et al., Surviving
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