1、,PBL查房,小儿急症惊厥 2016.4.17 郝文超,什么是PBL查房法,以问题为导向的教学查房方法 （Problembased learning，PBL） 基于实际的、以学员为中心的教学方式教给大家终身学习的方法“授人以鱼”不如”授人以渔”,PBL教学查房的目标,解决问题不是目的，只是一个载体，学生在解决问题的过程中学习必要的知识学会正确的临床思维和推理方法培养解决问题的能力培养自学能力,PBL教学查房的特点,以学员的主动学习为主，而不是以教师讲授为主将学习与问题挂钩，使学员投入于问题中通过学员自主探究和合作来解决问题，从而学习和巩固问题背后的理论知识，提升发现问题、解决问题的能力和自主学
2、习的能力。,PBL的典型特点,取消常规讲课以病例或问题为基础定向学习全面采用综合性课程保证学生个人有选择课程的自由实施小组学习，一般为68人小组讨论指导老师可以不是专业性很强的人，而是“引导者”不进行系统讲授，而是个别指导,PBL教学方法的优势,知识面要广得多实际操作能力强很多自主学习能力增强了终身学习能力提高很多,PBL中最简单的方法 六步问答法,（1）什么是 （2）是不是 （3）是什么性质和类型 （4）是什么原因导致的 （5）如何治疗和护理 （6）预后怎样.,病例,患儿，男，4岁，因发热(T39.7 )半天，于4月5日15:40来诊，在就诊过程中突然出现四肢抽搐、两眼凝视，流涎、口唇紫绀，
3、立即置抢救室抢救。1分钟后缓解。,既往史：高热惊厥病史过敏史：未知,查体,生命体征： T39.5 ，HR110次/分，呼吸30次/分查体：抽搐状态，咽部充血明显，肠鸣音亢进，腹软，颈软，心肺无异常，脑膜刺激征及病理征阴性。,检验及影像检查,辅助检查：白细胞 14.2109/L C-反应蛋白18.3mg/dl ,检验及影像检查,ECG 正常脑电图正常,高热惊厥?,Step1：什么是?,什么是？,上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎及传染病早期等急性感染性疾病高热时，中枢兴奋性增高，神经功能紊乱而致的惊厥，称高热惊厥。,什么是？,1、年龄：半岁至4岁之间，5岁以后少见。 2、发热：一般是由于感冒初的急
4、性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5至39.5时。 3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。,颅内感染,癫痫,高热惊厥,Step2 ：是不是？,是不是？,颅内感染,癫痫,高热惊厥,颅内感染系指由多种病原体所致的颅腔内的感染。临床常表现为脑膜刺激片、颅内压增高、不同程度意识障碍及颅神经受损等一系列症状或体征。,是不是？,高热惊厥,癫痫,颅内感染,癫痫（epilepsy）是大脑神经元突发性异常放电导致短暂大脑功能障碍的一种慢性疾病，俗称“羊癫疯”、“羊角风
5、”。从发病年龄看，0-9岁的患者占38.5%；10-30岁的患者占40%；30岁以上的患者大多是因为在幼时出现癫痫病的早期症状而没能得到及时有效治疗，使得病情反复不愈。临床表现为短暂的感觉障碍，肢体抽搐，意识丧失，行为障碍或植物神经功能异常，称为癫痫发作。可分大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作等，具有间歇性、短时性和刻板性的共同特点。,高热惊厥的诊断标准,1.主要标准 (1)首次发病年龄在4个月3岁，最后复发不超过67岁。 (2)发热在38以上，先发热后惊厥，惊厥多发生于发热24h内。 (3)惊厥为全身性发作，伴有意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒。,高热惊厥的诊断标准,2.次要
6、标准 (1)惊厥发作2周后脑电图正常。 (2)脑脊液检查正常。 (3)体格及智力发育正常。 (4)有遗传倾向。,高热惊厥,首发年龄,临床表现特点,持续时间,脑电图,4岁,先发热后惊厥,持续时间短，后很快清醒,正常,Step2 ：是不是？,高热惊厥,是,Step2 ：是不是？,Step3：是什么性质与类型,按临床分型分为：单纯型 复杂度,分型,典型高热惊厥又称单纯性（或简单性）热性惊厥，非典型高热惊厥又称复杂性高热惊厥。凡热性惊厥的患儿，发病年龄、发热程度、惊厥发作时间，惊厥发作形式等不具备单纯性高热惊厥特点时，就可考虑为复杂型高热惊厥。,分型,单纯型： （1）首发年龄4月3岁，最后复发67岁；
7、 （2）体温38.5以上，先发热后惊厥,多在发热24小时内； （3）全身性抽搐，伴有意识丧失，持续在数分钟以内，很快清醒； （4）无中枢神经系统感染及其他脑损伤； （5）可有呼吸系统、消化系统等急性感染； （6）发作后2周内脑电图正常； （7）脑脊液正常； （8）体格、智力发育正常。,分型,复杂性高热惊厥初发病的年龄多小于6个月或大于6岁。全身性惊厥持续的时间多在15分钟以上，低热时也可出现惊厥，发作形式可以是部分发作或全身性发作，在同一次疾病过程中（或在24小时内）惊厥发作1次以上，惊厥发作后可有暂时性麻痹综合征等异常神经系统体征。热退后l2周作脑电图仍可有异常，预后较单纯性高热惊厥差，尤其
8、伴有癫痫家族史患儿或第一次高热惊厥前即有脑部器质性病变者，较易发展为癫痫。：（1）惊厥持续时间15分钟； （2）局限性发作； （3）一次热病过程中发作2次或2次以上.,分型,Step4：是什么原因,大脑发育不完善，高热时脑细胞代谢出现暂时紊乱，弱的刺激就可使大脑运动神经元异常放电，引起惊厥.小儿高热惊厥主要是上呼吸道感染所致，占儿童惊厥的30%左右。,Step5：治疗,止惊保持呼吸道通畅 降温 支持疗法,急救措施止惊,高热惊厥起病急骤， 属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键。首选安定：开通静脉通道后立即静注
9、地洒泮0.10.3mg/kg，一次总量不超过10mg，注射速度12mg/分钟，大多12分钟起效，30分钟后可重复使用，要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率 。苯巴比妥钠，每次810mg/kg，肌肉注射或静脉缓注。10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠，其止惊作用快而且操作简便，必要时30分钟重复使用一次针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。常用针刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。,急救措施保持呼吸道通畅,及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助
10、呼吸。 在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿。 吸氧46L /min,待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为12 L /min.,急救措施降温治疗,物理降温：脱去患儿外衣外裤，让患儿的头背部睡在48的水枕上，四肢用热水袋保暖，避免寒战，体温降至38以下撤去水枕。可用3050%酒精擦洗颈部两侧、腋窝、股动脉、腘窝处，擦浴时注意观察患儿的生命体征，天冷时注意保暖，降温后30分钟测量体温。,急救措施降温治疗,药物降温：安乃近或复方氨基比林肌肉注射，持续高热可给予地塞米松，必要时给予人工冬眠疗法。多喝水：嘱患儿多饮水。防止出汗过多引起虚脱，
11、要及时更换湿的衣裤。有呕吐或进食困难的患儿可适当增加静脉补液。,其他治疗,疑有脑水肿时按医嘱应用地塞米松每次0.30.5mg/kg，或甘露醇2.55ml/kg，静脉快速滴注或推注 惊厥持续时间长，伴有代谢性酸中毒者，适量给予碱性液。积极寻找病因，进行针对性处理。,Step5：护理,急救观察护理,护士发现后应该如何急救？,第一步：患儿侧卧或头偏向一侧。 第二步：保持呼吸道通畅。第三步：控制惊厥。,解开衣领，用软布或手帕包裹压舌板或筷子放在上、下磨牙之间，防止咬伤舌头。同时用手绢或纱布及时清除患儿口、鼻中的分泌物。,用手指捏、按压患儿的人中、合谷等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿
12、，减少不必要的刺激。,第四步：立即通知医生1、当小孩意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛或抽搐时，切忌家长搂抱、按压或颠摇患者，不要着急，边急救边通知医生。2、患儿持续抽搐5-10分钟以上不能缓解，或短时间内反复发作，预示病情较重，密切观察,注意！,病情观察及护理,密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。注意安全和减少对患儿的刺激。 防止窒息：发作时就地抢救，不要搬动，立即松解患儿衣领，去枕平卧位，头偏向一侧，以防影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息。将舍轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，及时清理呼吸道异物，保持呼吸道通畅。按医嘱使用止惊药，观察用药后的反应并记录。,病情观察及护理,防止受
13、伤：防止患儿皮肤损伤；在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舍咬伤；拉好床栏，防止坠床。预防脑水肿：保持安静；吸氧；密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。大小便失禁的患儿及时更换清洁的衣服，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染。清醒的患儿给予流质饮食，保证营养的供给。,几种降温法,冷敷在患儿前额、腋窝、腹股沟放置冷毛巾或使用退热贴。,温水擦浴用温水毛巾反复轻轻擦拭大静脉走行处如颈部、两侧腋下、肘窝、腹股沟等处，使之皮肤发红，以利散热。,温水浴水温3236，水量以没至躯干为宜，托起患儿头肩部，身体卧于盆中，时间以510分钟为宜，要多擦洗皮肤，帮助汗腺分泌。,药物降温口服退烧药，或将宝宝退热栓塞到肛门。,健康教育,小儿发生高热惊厥时 ，家长要要镇定，保持安静，禁止给孩子一切不必要的刺激 。保持呼吸道通畅。将孩子放平，头偏向一侧，及时清理口腔内的分泌物、呕吐物，以免吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎。尽量避免发热因素 ，防止感冒。注意合理的饮食配置，增强孩子身体素质。 家里备体温计及小儿退烧药，一旦发热可应用退热药并多喂水，及时到医院就诊。,Step6：预后,输液完毕，体温37.2 ，给予出院宣教指导后由家属抱离院。复查脑电图正常。,谢,谢！,
