1、 1 教职工医疗保险有关 问题解答 各位老师： 你们好！按照上级有关部门部署， 我校 教职工 医疗保险已正式启动。现将省直医疗保险就医指南 主要内容 及 共同关注的问题 解答如下： 一、医疗保障机制转换 1、我校教职工的医疗保险 性质是什么？ 按照山东省人民政府、省人社厅社保局工作部署，从 2013 年 1 月 起，省级直管单位 符合条件的 职工（ 包括 在职 和 退休）都要参加医疗保险 （ 离休人员暂不参加医疗保险 ） ，简称为“省直医疗保险”。我校教职工参与此类保险。 原医疗保障机制（公费医疗） 将转换为省直医疗保险。 2、 医疗保险从什么时间开始实 施？ 按上级部门部署，我校教职工从 2
2、 月份开始实施医疗保险，公费医疗（报销和记账两种形式）全部终止。 现社保卡及省直医疗保险就医指南已发放到个人手中，请各位老师认真研读省直医疗保险就医指南， 一定 按医疗保险政策和要求，使用社保卡就医（包括门诊及住院）。 没有领到上述材料的教职工 ，请 抓紧时间领取。 二 、 社会保障卡 的办理 1、什么是社会保障卡 ？ 全名叫中华人民共和国社会保障卡，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口。 它是个人享受 养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险、工 伤 保险 待遇的电子凭证。 本次 开立的社会保障卡是省人社厅和建设银行联合发行的， 这个卡里有两个 功能区域：一是医保帐户，省社保局每
3、月给个人划入的钱就放在这里面；第二个功能区域是金融帐户， 所有有银联标志的地方都可以刷卡，也 可以开通网 2 上交易。这个卡是不收年费的。 2、 医保费是如何缴纳的 ？ 医保费的缴纳分为 三 部分： （ 1） 基本医疗保险费：单位和个人共同缴纳，单位缴纳职工月工资 总 额的8%，个人缴纳 月工资 总 额 2% （ 2） 补充医疗保险费： 单位缴纳 ，比例是 4% （ 3） 工伤和生育医疗费：单位缴纳，比例为 0.5% 基本医疗保险 、工伤和生育保险 退休人员不缴纳， 只缴纳补充医疗保险。 3、 个人医保账户里的钱分哪几部分？ 个人账户金由三部分组成，详见下表。 个 人 账 户 金 构 成 表
4、第一部分 职工个人缴纳的基本医疗保险费（ 2%） ,全部划入本人个人账户。 第二部分 单位缴纳的基本医疗保险费划入部分（按年龄段）。 年龄（周岁） 55 70（退休） 每月划入（元） 50 70 90 110 170 190 220 第三部分 补充医疗保险费划入部分。按第二部分的标准划入。 4、个人 账户的注资时间 次月 20-25 日拨付到个人账户。 5、 社会保障卡怎么使用 （一）为保障用卡安全， 社保 卡需要到建行激活后方可使用 激活后，可以进行密码的修改。 3 1、修改社保卡 中 金融账户 的 初始密码（ 初始密码为：“ 955330” ）， 持 本人身份证、社保卡到建设银行任意网点修
5、改密码。 2、修改医保账户消费的初始密码（ 初始密码 为： 123456） 。 可持本人身份证到省直定点药店去修改。 目前省直社会保障卡在定点药店消费需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码。密码忘记后请本人携带身份证和身份证复印件到省直医疗保险服务大厅 办理密码重置。 （二）做完激活的卡片即可到指定医院或药店消费 。 6、丢失社保卡怎么挂失和补办 （ 1）电话挂失 参保人员遗失社保卡时，可先拨打 12333 进行电话口头挂失，有效期为 7天，挂失人员应当在有效期内进行书面挂失，否则 7 天后自动解挂。 （ 2）正式（书面）挂失 挂失程序分二步： 社保部门挂失：遗失人应携带本人身份证到省直医疗
6、保险服务大厅办理书面挂失手续。书面挂失为正式挂失形式，持卡人做完书面挂失后不能再办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。 银行的挂失与新开：在省直医疗保险服务大 厅做完正式挂失手续后，挂失人持山东省社会保障卡挂失单银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行正式挂失，如身份证丢失，则请出示公安部门办理的临时身份证，临时身份证只能办理账号的挂失，不能新开。 （ 3）申请补领。社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，可带本人身份证到省直医疗保险服务大厅申请补领。持卡人接到领卡通知后，需携带本人身份证以及山东省社会保障卡
7、补换卡申请单到省直医疗保险服务大厅领取新卡， 4 并按照有关规定缴纳工本费。 7、 社会保障卡医疗保险个人账户如何查询？ （ 1） 可以通过省直社会保险服务大厅、省直医疗保险服务大厅的经办窗口和触摸屏及定点医疗机构读卡设备及 医疗费用结算经办银行 网点进行查询。 （ 2）可以通过拨打劳动保障 12333 咨询电话进行查询。 新进人员如何办理社保卡？ 8、社保卡里的个人账户资金能否支取 有下列情况的可以支取： （ 1） 参保人员出国定居的， （ 2） 参保人员医保关系转出省外的。 （ 3） 参保人员死亡后，个人账户余额由继承人领取的 （ 4） 参保人员转为异地安置或 长期驻外的。 三 、门诊就医
8、 1、如何选择定 点医疗机构？ （ 1） 参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择 3 所综合医院、 1 所中医院和 我校医院 就医。 3 所综合医院、 1 所中医院由个人 自愿选择，并通过医疗保险信息系统自动实现。 （ 2） 属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。 （ 3） 急症就医原则上不受定点范围限制。 （ 4）可选 医疗机构 详见 就医 指南 第 30页 。 2、我校医院是不是定点医疗机构？ 为了向各位老师提供优质、方便和廉价的医疗服务 ，经山东省人社厅全面评估，批准 我校医院（包括舜耕校区门诊部） 为 省直医疗保险的定点医疗机构（批 5 准文号：鲁人社字【 2012】 76
9、3 号） 。 3、如何到定点医院看普通门诊？ 需要在 门诊就医时 ，一定 要持 社保卡 到自愿选择的 定点医疗机构 就医 “持卡就医” 。 医疗费 审核、结算 要到 专用窗口 。需要个人负担的，可 刷社保卡，也可 现金 支付； 需要统筹基金支付的由医院记帐。 4、 开药量有规定吗？ 有。 每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过 7 日用量，急诊处方一般不得超过 3 日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。每个处方值在职职工原则上不超过 80 元，退休人员不超过 100 元。 由定点医疗机构视情况 、按规定 办理 。 5、在异 地发生急诊时如何处理？ 因公出差或休假外出等出现急、危重病时
10、，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜： （ 1） 患者或者亲属应在急诊发生 2 个工作日内报所在单位，单位在 5 个工作日内填写省直医疗保险参保人员零星结算备案表，报医疗保险统筹处备案。 （ 2） 参保单位在参保人急诊费用结算后 10 个工作日内，报送省直医疗保险参保人员零星结算申请表和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。 5、 门诊医疗保险待遇是怎样的 ？ 门诊（含急诊、 留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助 ，见下表。 6 门诊费（包括急诊、
11、留观 ） 统筹基金和个人支付比例 表 一个 医 疗 年 度 内 分 段 核算 全部自理部分 1500 元以下自理。个人账户支出（刷社保卡）或现金支付。 统筹基金 支付部分 （按比例） 1500 元以上部分，统筹基金按比例支付（设最高支付限额）： 1、三级医疗机构：在职职工自负 25%；退休人员自负 20%；建国前老工人自负 15%。 2、二级以下机构：比上述比例分别下浮 5 个百分点。 3、最高支付限额为 4500 元（统筹基金支付部分 的 累计数）。 大额医疗费 补助部分 1、统筹基金最高支付限额以上的部分，由 大额医疗费按比例补助，比例为 50%。 2、最高补助额为 2000 元（封顶）。
12、 补充医疗 保险补助 1、门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予 80%补助。 2、对于享受普通保健待遇的人员给予 85%的补助。 四 、住院就医 1、住院定点医院如何选择？ 住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。 2、如何办理入院？ 参保人员持社保卡 、单位开据的省直管单位医疗保险住院证明、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续 （三类资料齐全） 。 3、在非定点医院住院时如何办理相关手续？ （ 1） 因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等），要在入院之日起 2 个工作日内报所在单位。用人单位在 5 个工作日内由
13、单位填写结算申请表，报省社保局医保处备案。 （ 2） 出院后 10 个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有 效费用单据等材料，进行手工结算。 7 4、 住院医疗保险待遇是怎样的？ 参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助 。 住院费统筹基金和个人支付比例 一 个 医 疗 年 度 内 分 段 核算 起付标准 （全部自理部分） 设立起付标准，个人账户支付（刷社保卡或现金支付） 1、首次住院： 1000 元（三级）， 400 元（二级以下） 2、第二
14、次住院：起付标准为首次住院的一半。 3、从第三次住院起，不再设立起付标准。 统筹基金 支付部分 （按比例） 报销比例 ：（起付标准以上部分由统筹基金按比例报销，封顶） 三级：在职自负 15%；退休自负 10%；建国前老工人自负 5%. 二级以下：在职自负 10%；退休人员自负 5%；建国前老工人自负 2%. 统筹基金最高支付额： 20 万（统筹基金支付部分 的 累计数，封顶）。 大额医疗费补助 3、超出最高支付额以上的部分，大额医疗费补助 95%，（不封顶）。 补充医疗 保险补助 4、起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予 90%补助； 享受普通保健人员给予 95%的补助。 五 、
15、门诊大病就医 1、门诊大病包括哪些？ 目 前确定了以下 4 类疾病为门诊大病： （ 1） 尿毒症透析； （ 2） 恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗； （ 3） 器官移植后抗排异治疗； （ 4） 精神病。 2、如何到定点医疗机构看门诊大病？ 门诊大病人员就医流程与普通门诊 基本一致，不同之处 ： （ 1） 使用省直医疗保险专用双处方本开药、结算； （ 2） 门诊大病处方原则上控制在两周用药量； （ 3） 只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的 医疗费 ，享受普通门诊待遇。 3、门诊大病医疗保险待遇是怎样的？ 门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理
16、和结 算。 8 4、如何申报门诊大病医疗保险待遇 门诊大病资格确认需提交的有关材料 （ 1） 门诊大病患者所在校内单位填写 省直医疗保险门诊大病资格备案确认表 。 （ 2） 相关病种出院记录的复印件或传真件。 （ 3） 各病种分别提供以下材料的复印件或传真件： 恶性肿瘤需要提供病理检查报告单，无病理报告的需提供明确的临床诊断，明确支持诊断的实验室检查 报告（如 CEA、 AFP 等）、放射性检查报告（ X 线、 CT等）、超声检查报告或其他特异性检查报告，以及临床医师对肿瘤的治疗方案。白血病患者需提供骨髓检查报告。 器官移植患者需提供手术记录。 尿毒症患者需提供 3 个月内 3 次以上肾功能化
17、验单。 精神病患者需由专科医院（省、市精神卫生中心）提供相关证明。 六 、异地转诊转院 1、 异地转诊转院的条件是什么？ 异地转诊转院是指因病情需要，到省外医疗机构就诊治疗的。 具体条件由省直三级定点医疗机构或专科医院控制。 2、 如何办理 异地转诊转院？ （ 1） 由省直三级定点 医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医保处备案后，方可转诊。 （ 2） 如遇特殊情况， 先转诊 。然后 由 定点医疗机构和用人单位应在 5 个工作日内补办相关手续。 3、异地转诊转院费用如何报销？ （ 1） 将备
18、案同意的省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表及病历、 9 住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）、有效费用单据等材料报单位经办人员。 （ 2） 单位填报省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表并附患者所报材料，报省社保局医保处进行审核结算。 七 、异地安置、长期驻外人员就医 1、哪些人员属于异地安置、长期驻外人员 ？ （ 1） 异地安置人员是指参保 退休人员回原籍或者定居地长期居住一年以上的人员。 （ 2） 长期驻外人员是指属于省直医疗保险参保范围、在驻济以外工作，且工作地点稳定，工作时间在一年以上的人员。 2、异地安置、长期驻外
19、人员需要办理哪些手续？ 对属于异地安置、长期驻外的人员，由本人向所在用人单位提出申请，符合条件的，参保单位按规定填写、报送省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表，到省社保局医保处办理备案。 3、异地安置、长期驻外人员 如何选择医院？ 医疗费用如何报销？ 此类人员可 在当地 选择 2 家公立医疗保险定点医疗机构 看病，医疗费先垫付，后报销。 报销前需提供的材料： 病历、费用发票、明细清单等材料报所在单位， 单位 填写省直医疗保险异地安置、长期驻外人员医疗费用结算申请表报省社保局医保处 。 报销方式： 省社保局 医保处 按规定 报销后，将所报费用拨给参保单位，由参保单位发给参保人员。 八
20、 、 用药范围、医疗耗材使用相关事宜 1、基本医疗保险 用药范围和医疗耗材使用如何规定的 ？ 10 基本医疗保险用药范围按山东省基本医疗保险药品目录（ 2010 年版）（简称药品目录）进行管理。药品目录所列药品包括包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。所发生的费用按以下原则支付： （ 1） 使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。 （ 2） 使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付 5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担 10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的 5%、中药制剂个人先自付 10%后，再按照基本
21、医疗保险有关规定执行。 医疗耗材使用有关规定详见省直医疗保险就医指南第 16 页。 2、医疗保险不予支付的 医疗费 有哪些？ 详见省直医疗保险就医指南第 13 页 -16 页 。 九 、 咨询 方式 教职工参加省直医疗保险后，医疗保障机制实现了重大转换，望各位老师尽快适应。如上级有新的医疗政策，我们会通过各种方式及时告知，未尽事宜，可通过网上查询或电话咨询，具体如下 ： 1、山东省人社厅、社保局：网址和电话（详见省直医疗保险就医指南第29 页）。 2、学校人事处： 82767191 3、学校医院： 82767120 附件一： 省直管单位医疗保险定点医疗机构名单及级别 （详见省直医疗保险就医指南第 30 页） 附件二： 省直管单位医疗保险定点药店名单及地址 （详见省直医疗保险就医指南第 32页）
