1、,人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 （2017年版）,2017年3月16日 马兴龙,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗、早转诊，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,人感染 H7N9 禽流感诊疗方案,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。 依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。 禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动
2、物。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,病 原 学,（一）传染源。 传染源为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。,流行病学,（二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。（三）高危人群。在发病前10天（1周）内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。,流行病学,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾
3、液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）。 H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,发病机制和病理,根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内，也可长达10天。（一）症状、体征和临床特点。肺炎为主要临床表现，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状（患者一般表现为流感样症状。）重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展
4、为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状,临床表现,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,实验室检查,抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。 （1）核酸检测：首选（2）甲型流感病毒抗原检测：仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。 （3）病毒
5、分离（4）血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,病原学及相关检测,发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,胸部影像学检查。,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等.,预 后,诊 断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流
6、感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。,诊断与鉴别诊断,1.流行病学史。发病前10天（1周内）接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,诊断与鉴别诊断,符合下列任1项主要标准或3项
7、次要标准，即诊断为重症病例：主要标准：1需要气管插管机械通气治疗，2脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍或定向障碍；尿素氮7.14mmol/L,收缩压小于90mmHg需要积极的液体复苏,重症病例,1.年龄65岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热T39（3天及3天以上）；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎快速进展。,易发展为重症的危险因素,应注意与人感染高致病性H5N1禽
8、流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。 鉴别诊断主要依靠病原学检查。,鉴别诊断,（二）对症治疗。 可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。,治 疗,（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。,治 疗,应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应
9、尽量无需等待病原学检测结果。,抗病毒治疗,重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；B.聚集性流感样病例；C.1周内接触过禽类的流感样病例；D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；F.其他不明原因肺炎病例。,抗病毒治疗,神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程57天，重症病例
10、剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上儿童根据体重给药（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，5-7天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入），不建议用于重症或有并发症的患者 离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。,抗病毒治疗,1.热毒犯肺，肺失宣降证（
11、疑似病例或确诊病例病情轻者）。,2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。,3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中医治疗。莲花清瘟（胶囊颗粒）,中医药辨证论治,加强支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,治 疗,人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，接触隔离。,转科或出院标准,H7N9禽流感早检早治流程图,谢 谢 聆 听,
