1、血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识解读,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,冠心病发病率、死亡率逐年攀升严重威胁人民的健康,中国心血管病报告2013显示，目前我国心脑血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿1（注：2010年为2.3亿）2002年2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011年冠心病死亡率在城市为 95.97/10万，农村为 75.72/10万，较2010年 (86.34/10万、69.24/10万 ) 均有所上升1,200
2、2年2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,1 中国心血管病报告2013概要, 中国循环杂志 2014;29,487-491.,ACEI不仅是一个单纯的降压药，更重要能够改善冠心病患者的预后,ACEI同时阻断RAAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ACEI还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集等多重作用,临床研究及荟萃分析均显示，ACEI类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险,因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物,国际上多个权威指南均推荐ACEI用于冠心病治疗,2015年
3、ACC/AHA/ASH发表联合声明,对于合并冠心病（包括稳定心绞痛、ACS、心衰）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物,ACEI和ARB用于冠心病的循证医学证据比较,ACEI较ARB有着更广阔的药理作用，近年来循证医学证据表明与ARB相比，ACEI更能为冠心病及合并心衰、高血压、糖尿病慢性肾病患者带来短期和长期获益，显著降低心血管事件发生，改善临床预后。,我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够,2014年发表在Lancet的中国PEACE-AMI回顾性研究显示：2011年我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率为66.2%，2001至2011年，1
4、0年来并无显著升高。,Li J, et al. Lancet 2015; 385: 44151.,刘佳敏. 中华心血管病杂志. 2013;41(1):18-22.,我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够,横断面调查：分别于2007年及2009年在全国14个城市的51家医院进行横断面调查。在13078例均应使用ACEI/ARB类药物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB类药物的比例仅为45.8%，且病史超过1年的患者服药的比例明显下降,我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够,选择全国17家三甲医院中第一诊断为冠心病的住院患者，共84697人，统计用药情况，ACEI使用率
5、仅34.7%,李贵华 等. 中国中药杂志. 2014;39(18):3474-8.,我国ACS患者ACEI使用情况不佳,发表于2009年Am Heart J 杂志的中国急性冠脉综合征(ACS)路径研究(CPACS),(n=2901),(n=2521),Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.,1.出院时超过30%的ACS患者没有服用ACEI2.出院后6个月，ACEI使用率进一步降低,ACEI使用率,血运重建术后ACEI使用情况欠佳,刘小慧 等. 中华医学杂志. 2008;88(4):236-9.,纳入北京一家三甲医院2003-2004年接受血运重建的冠心病患者20
6、48例，记录术后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（587+127）天,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,ACEI治疗冠心病的地位变迁从2007版到2015版专家共识,2007版与最新版共识的区别：,ACEI在冠心病患者中的合理应用,急性冠脉综合征,专家共识建议ACS患者,专家共识建议稳定性冠心病患者,专家共识建议稳定性冠心病患者,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学
7、证据,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,ACEI导致咳嗽的处理,咳嗽是ACEI较为常见的不良反应，国外临床试验中约5%10%的患者发生干咳1，咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间较为多见。,1. Tomaki, M., et al. Thorax 51, 199-201.,ACEI导致低血压的处理,若患者无症状仍可使用；有症状患者，调整其他有降压作用的药物，如硝酸盐、钙拮抗剂等；如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠130 mmol/L）可酌情增加食盐摄入；减小ACEI剂量。,少数病人可有低血压（收缩压90 mmHg），多数无症状且可耐受
8、。少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、血浆肾素活性高的患者。一些患者在给予ACEI后出现血压迅速下降，这种效应被称为“首剂低血压”，多见于CHF患者。,ACEI导致高血钾症的处理,Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in CKD,轻度高钾血症（6.0 mmol/L）可继续治疗，但应加强监测。当血钾6.0 mmol/L时，
9、停用ACEI。,ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性HF、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药（NSAIDs）的患者。,高钾血症的处理：,2012KDIGO肾病管理指南中指出1，若合并CKD的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI或应用排钾利尿剂。,ACEI导致肾功能恶化及急性肾衰竭的处理,肾功能恶化和急性肾衰竭的处理,ACEI治疗初期血肌酐或尿素氮水平可有一定程度增高。升幅30-50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，并积极寻找病因；肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好；如果肌酐26
10、5 mol/L（3 mg/dL），禁用ACEI；急性肾衰竭多发生于HF患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下；老年HF患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测,ACEI导致其他不良反应的处理：血管性水肿和胎儿畸形,血管性水肿,罕见，但有致命危险。症状不一，严重者可以发生喉头水肿致呼吸困难而死亡。血管性水肿的处理：一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者终生避免应用所有的ACEI。,胎儿畸形,妊娠期孕妇服用ACEI类药物可引起胎儿畸形,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,培哚
11、普利的相关循证医学证据,不同ACEI用于稳定性冠心病患者的循证医学证据,ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循证医学证据,一项培哚普利降低稳定型冠状动脉疾病患者心血管事件的随机、双盲、安慰剂、多中心对照研究,1.Fox KM, et al. Lancet 2003, 362:782788,Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-control
12、led, multicentre trial (the EUROPA study),患者基线水平与研究设计,入选标准：男性或女性， 18岁有冠心病客观证据没有冠状动脉介入治疗或搭桥手术的计划没有心力衰竭的临床表现,患者基线特征,一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心的研究，平均随访4.2年,主要终点：心血管死亡、心肌梗死或心脏骤停,EUROPA：欧洲培哚普利降低稳定型冠心病患者的心脏事件试验,LVEF：左室射血分数PCI：经皮冠状动脉介入治疗PTCA：经皮腔内冠状动脉成形术,研究结果心血管终点培哚普利8mg显著降低主要终点事件达20,下降 20%,研究结果不同基线人群 培哚普利8mg均有获益,有高
13、血压,RRR (%),无高血压,有糖尿病,无糖尿病,有卒中/短暂性脑缺血,无卒中/短暂性脑缺血,18.6,19.9,18.9,19.0,15.8,19.9,研究结果伴发不同基础疾病培哚普利8mg均有获益,培哚普利更优 安慰剂更优,92%患者使用抗血小板治疗,RRR (%),使用降脂药物,未使用降脂药物,使用-受体阻滞剂,未使用-受体阻滞剂,使用钙拮抗剂,未使用钙拮抗剂,16.3,22.3,26.4,7.0,15.8,22.2,研究结果合并不同治疗情况培哚普利8mg均有获益,培哚普利优 安慰剂优,16. 美国FDA网站的药品说明书: www.fda.gov,雅施达半衰期30h,雅施达药理学特性更
14、优 脂溶性更高,1. 美国FDA培哚普利说明书2. Postgraduate Medicine. 2013; 125:154-168,FDA: 培哚普利拉在血浆中的大部分在3到10小时内被清除，余下部分从血浆/组织ACE结合部位缓慢解离，因此，延长的终末消除半衰期为30-120小时。1,足剂量雅施达：更优抑制RAAS,纳入10例21-33岁、血压正常的健康受试者，随机分别服用两种剂量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同剂量服药间隔时间为1周)，每种剂量的作用在5例受试者中进行评估。于服药后0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性。评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响。,Bu
15、ssien JP, et al. Clin Pharmacol Ther .1986; 39: 554-8,P0.001 vs 基线,雅施达8mg 降压疗效显著强于4mg,OPTITEN研究：一项前瞻性、多中心、开放性研究，纳入1004例1级和2级高血压患者(不考虑危险因素和既往的治疗情况)起始给予培哚普利5mg/d治疗2周后，改为10mg/d，每4周随访一次，共随访2次。评估培哚普利10mg对1级和2级高血压患者的降压疗效。,*,*,Stojanov V , et al. Journal of Hypertension. 2013; 31, e-Supplement A：e181,基线血压：
16、155.8/92.8mmHg,雅施达8mg，循证剂量，全面保护心脑肾,PREAMI. Arch Intern Med. 2006;166:659-666. ERUROPA. Lancet 2003; 362: 78288.ASCOT. Lancet 2005;366:895-906.,左室重构#风险,23%,非致死性心肌梗死风险,22%,p0.001*,p0.01*,# LVEDV增幅8%,* 雅施达 vs 安慰剂,PREAMI,进展为肾功能不全,15%,致死或非致死性卒中,23%,p=0.001*,p=0.0187*,* CCB+雅施达 vs 受体阻滞剂+利尿剂,雅施达8mg ：唯一被证实降
17、低全因死亡的RAASi,荟萃分析：共纳入19项2000年1月-2011年5月发表的前瞻性、随机、对照研究，比较治疗组（ACE抑制剂或ARB）与对照组对发病率-死亡率的影响，所有入组患者中超过90%为高血压患者；目的在于分析RAASI、ACEI和ARB对全因死亡的作用。,Ferrari R, et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2013; 11(6), 705-717,小结,ACEI是冠心病治疗的基础用药，不断有临床研究证实ACEI不仅仅是一个单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。,2015年新的共识明确了ACEI在冠心病患者中的合理应用，特别是ACS和稳定性冠心病患者，指出ACEI能够减少冠心病患者的全因死亡率，并显著降低再发心血管事件的风险。,培哚普利具有充分的循证医学证据，能减少冠心病患者的心血管事件和全新死亡，同时兼具长效和足剂量，能很好控制患者血压，是冠心病患者的理想选择,ACEI的不良反应可控可管理,谢谢,
