1、 直肠癌规范化诊 疗 指南 (试行 ) 1 1 范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚 1.5 2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下达盆膈。 3 缩略语 下列缩 略语适用于本指南。 3.1 TME：（ total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2 CEA：（ carcinoembryon
2、ic antigen）癌胚抗原 2 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为： 5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸 虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群 5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 拟诊直肠癌病例 结直肠癌门诊 科门诊 纤维结肠镜、组织或病理学检测 气钡双重对比造影及 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 放、化疗 再次评估可切除
3、 随 访 有梗阻、出血、穿孔 姑息切除或 结肠造口 3 5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3 大肠腺瘤患者。 5.2.4 有大肠癌病史者。 5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7 溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn 病患者。 5.2.9 有盆腔放射治疗史者 。 5.3 临床表现及体征 5.3.1 症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便 表面带血和 /或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度， 直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2 直肠指诊 凡遇到患者有便血、直
4、肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4 辅助检查 4 5.4.1 内镜检查 内镜 检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直接观察病灶，并取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，做多点取材。如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。 5.4.2 X 线检查 气钡双重对比造影 X线摄片检查表现有：
5、结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；不规则的环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；不规则的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；完全性肠梗阻，或肠 套叠征象，阻塞近段有时难以显示。 应注意，钡灌肠的 X 线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。 5.4.3 B 型超声波检查 腹部 B 型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。 5.4.4 CT 扫描检查 腹盆腔增强 CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对
6、周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。 5 5.4.5 胸部 X 射线摄影检查 应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。对 于胸部 X 线检查异常者行胸部 CT 检查除外转移。 5.4.6 盆腔 MRI 检查 MRI 具有较高的对比分辨率，可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。 5.4.7 实验室检查 血常规、尿常规、大便常规 +大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（ CEA 和 CA19-9）。 5.4.8 心电图检查 6 直肠癌的
7、分类和分期 6.1 直肠肿瘤的组织学分类 表 1 WHO 直肠肿瘤组织学分类（ 2010） 上皮性肿瘤 癌前病变 腺瘤 8140/0 管状 8211/0 绒毛状 8261/0 管状绒毛状 8263/0 锯齿状 8213/0 不典型增生（上皮内肿 瘤），低级别 8148/0 不典型增生（上皮内肿瘤），高级别 8148/2 6 锯齿状病变 增生性息肉 广基锯齿状腺瘤 /息肉 8213/0 经典锯齿状腺瘤 8213/0 错构瘤 Cowden 相关性息肉 幼年性息肉 Peutz-Jeghers 息肉 癌 腺癌 8140/3 筛状粉刺型腺癌 8201/3 髓样癌 8510/3 微乳头状癌 8265/3
8、黏液腺癌 8480/3 锯齿状腺癌 8213/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8560/3 梭形细胞癌 8032/3 鳞状细胞癌 8070/3 未分化癌 8020/3 神经内分泌肿瘤 神经内分泌肿瘤（ NET） NET 1 级 (类癌 ) 8240/3 NET 2 级 8249/3 神经内分泌癌（ NEC） 8246/3 7 大细胞神经内分泌癌 8013/3 小细胞神经内分泌癌 8041/3 混合性腺神经内分泌癌 8244/3 EC 细胞， 5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤 8241/3 L 细胞，胰高血糖素样肽和 PP/PYY 生成性神经内分泌肿瘤 8152/1 间叶性肿瘤 平滑肌瘤 8
9、890/0 脂肪瘤 8850/3 血管肉瘤 9120/3 胃肠道间质瘤 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 平滑肌肉瘤 8890/3 淋巴瘤 继发性肿瘤 6.2 直肠癌的分期 6.2.1 Dukes 分期 由于 1932年 Dukes提出的直肠癌分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。 直肠癌 Dukes 分期 Dukes A 期：肿瘤局限于肠壁内； Dukes B 期：肿瘤侵犯至肠壁外； Dukes C 期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。 6.2.2 TNM 分期 8 美国癌症联合协会（ AJCC） 提出的 TNM 分期系统对直肠癌的预后有 更好的指导意义。
10、表 2 TNM 分期（ AJCC, 2009 第七版） T-原发瘤分期 Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：上皮内或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织 T4 肿瘤侵透脏层腹膜和 /或直接侵犯其他器官或结构 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面 T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3 个 区域淋巴结转移 -N1a 1 个区域淋巴结转移 -N1b 2-3 个区域淋巴结转移 -N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或
11、直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶） -N2 4 个区域淋巴结转移 9 -N2a 4-6 个区域淋巴结转移 -N2b 7 个区域淋巴结转移 M- 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 -M1a 单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结） -M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移 TNM 分期及 Dukes 分期 stage T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC III T4b 任何 T N0 N1， N2 M0 M0 B C B3 IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2 T2-T3 N2a M0 C C1/C2 T1-T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3-T4a N2b M0 C C2
