1、乙肝的预防及治疗,消化内科,乙型肝炎病毒简称乙肝病毒，颗粒分为外壳和核心两部分。它是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科，这是一种传染性很强的病毒。,中国HBsAg阳性率9.8%从降到7.18%,1992、2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查,20003000万患者处于免疫清除期,3,4,5,肝硬化失代偿的年发生率约3-6%,慢性乙型肝炎5年死亡率为0-2%,代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化5年死亡率分别为14%-20%、70%-86%,9300万HBsAg(+)携带者,2,1,中国的乙肝患病情况,自然史,围生期和婴幼儿时期感染HBV者，慢性化概率为90%和25%-30%，5岁以后感染仅为5%-
2、10%,自然史,我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期；婴幼儿期感染的自然史一般分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期,传播途径,经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播日常工作和生活的无血液暴露的接触无传染性,乙肝五项结果分析,临床诊断,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和、或HBV-DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,携带者,慢性 HBV携带,非活动性HBsAg携带,ALT正常,慢性乙型肝炎,HBsAg（+）,HBV DNA（+）,HBsAg（-）、HBV-DNA（+）,乙型肝炎肝硬化,代偿期,失代偿期,慢性HBV感染,隐匿性慢性乙肝,AL
3、T异常,乙肝预防,新生儿 疫苗10ug，按0、1、6疗程HBsAg母亲的新生儿 出生12小时内100IU乙肝免疫球蛋白，同时10ug疫苗，按0、1、6疗程高病毒载量的母亲（HBV DNA2106IU/ml）建议孕中晚期抗病毒治疗加出生后免疫阻断 新生儿期未接种补种的儿童，疫苗剂量10ug成人建议3针20ug免疫功能低下和无应答者，增加疫苗剂量（如60ug）和针次（再来一轮）,意外暴露,血清学检测:乙肝五项、肝功、HBV DNA,酌情3个月、6个月后复查主动被动免疫 1.接种过疫苗，抗体大于10mIU/L，可不特殊处理 2.未接种过疫苗或抗体小于10mIU/L或抗体水平不详，应立即注射HBIG2
4、00-400IU，同事不同部位接种 疫苗20ug，并1个月6个月后接种第2、3针。,治疗目标,理想目标：清除永久性抑制乙肝病毒临床治疗目标： 短期 保持HBV-DNA阴性和ALT正常 中止或减少肝脏的坏死炎症，预防肝纤维化和/或肝脏失代偿的发生 长期 避免ALT再活动及导致肝脏失代偿 防止肝硬化或肝癌的发生,抗病毒指征（一）,HBeAg阳性者，HBV-DNA20000IU/ml HBeAg阴性者，HBV-DNA2000IU/mlALT持续升高2ULN 如干扰素治疗一般ALT应10ULN，血清总胆红素2ULN,应排除其他原因的肝功能损伤。也应排除应用降酶药物后的ALT暂时正常，特殊病例如肝硬化或
5、服用联苯结构衍生物者，其AST水平可高于ALT，此时AST水平可作主要指标,抗病毒指征（二）,2ULNALT 正常上线，年龄 40岁,ALT持续正常，年龄 40岁，肝穿肝炎症2级以上,动态观察发现疾病进展证据（如脾大）建议肝穿,慢性乙型肝炎,抗病毒指征（三）,治疗药物,干扰素核苷类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦酯,治疗中监测,肝功、乙肝五项、血常规、肾功、CK等不良反应 肾功不全主要见于ADV,低磷骨病主要见于ADV和TDF，肌炎、横纹肌溶解主要见于LdT，乳酸酸中毒可见于LAM、ETV和LdT耐药监测,推荐建议,2015慢性乙型肝炎防止指南,推荐建议5,初治患者优先
6、推荐ETV、TDF或PegIFN；对于已经使用LAM、LdT或ADV者，如24周后病毒载量大于300copies/ml，改用TDF或加用ADV,推荐建议6,HBeAg阳性者NAs总疗程建议至少4年，在达到DNA低于监测下线、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发,推荐建议8,HBeAg阴性者NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA监测不到，再巩固治疗1年半仍保持不变者，可考虑停药,推荐建议7,HBeAg阳性者IFN推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍大于2000IU/ml，建议停止治疗HBeAg阴性者IFN推荐疗程为1年，若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV-DNA较基线下降小于2Log，建议停用IFN改为口服NAs治疗,
