1、 结肠癌规范化诊疗指南 (试行 ) 1 1 范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（ hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch 综合征。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 2 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 结肠癌的发病原
2、因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为： 5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群 拟诊结肠癌病例 结肠癌门诊 科门诊 纤维结肠镜、组织或病理学检测 气钡双重对比造影及 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 放、化疗 再次评估可切除 随 访 有梗阻、出血、穿孔 姑息性手术 3 5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。 5.2
3、.3 大肠腺瘤患者。 5.2.4 有大肠癌病史者。 5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7 溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn 病患者。 5.2.9 有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征 5.3.1 症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在 60 70病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改 变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约 10的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者
4、临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见。 5.3.2 直肠指诊 4 凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查以排除直肠种植转移。 5.4 辅助检查 5.4.1 实验室检查 血常规、尿常规和大便常规 +大便 潜血 试验 ，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质， 血清病毒指标 检测 ，肿瘤标志物检查（ CEA 和 CA19-9）。 5.4.2 影像检查 气钡双重对比造影 X 线摄片检查 是诊断结肠癌常用而有效的方法。它可提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型等相关信息。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主
5、要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、管腔狭窄、粘膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型癌多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花状，表面不规则。溃疡型癌表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌 多见于左侧结肠，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚。 B型超声波检查 腹部 B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。 CT 扫描检查 腹盆腔增强 CT检查应为常规检查项目。对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围5 结构或器官有无浸润，判断
6、手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理治疗方案提供可靠依据。 胸部 X射线摄影检查 包括胸部正位和侧位片。对胸片检查异常的患者行胸部 CT 检查，以除外转移。 5.4.3 腔镜 检查 结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性，且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。 6 结肠癌的分类和分期 6.1 结肠肿瘤的组织学分类 结肠肿瘤组织学分类（ WHO 2010） 上皮性肿瘤 ICD 编码 癌前病变 腺瘤 8140/0 管状 8211/0 绒毛状 8261/0 管状绒毛状 826
7、3/0 锯齿状 8213/0 不典型增生（上皮内肿瘤），低级别 8148/0 不典型增生（上皮内肿瘤），高级别 8148/2 锯齿状病变 增生性息肉 广基锯齿状腺瘤 /息肉 8213/0 6 经典锯齿状腺瘤 8213/0 错构瘤 Cowden 相关性息肉 幼年性息肉 Peutz-Jeghers 息肉 癌 腺癌 8140/3 筛状粉刺型腺癌 8201/3 髓样癌 8510/3 微乳头状癌 8265/3 黏液腺癌 8480/3 锯齿状腺癌 8213/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8560/3 梭形细胞癌 8032/3 鳞状细胞癌 8070/3 未分化癌 8020/3 神经内分泌肿瘤 神经内
8、分泌肿瘤（ NET） NET 1 级 (类癌 ) 8240/3 NET 2 级 8249/3 神经内分泌癌（ NEC） 8246/3 大细胞神经内分泌癌 8013/3 小细胞神经内分泌癌 8041/3 混合性腺神经内分泌癌 8244/3 EC 细胞， 5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤 8241/3 L 细胞，胰高血糖素样肽和 PP/PYY 生成性神经内分泌肿瘤 8152/1 7 间叶性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 脂肪瘤 8850/3 血管肉瘤 9120/3 胃肠道间质瘤 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 平滑肌肉瘤 8890/3 淋巴瘤 继发性肿瘤 6.2 结肠癌的分期 6.2.1
9、 Dukes 分期 由于 1932年提出的结肠癌 Dukes 分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。 结肠癌 Dukes 分期 Dukes A 期：肿瘤局限于肠壁内； Dukes B 期：肿瘤侵犯至肠壁外； Dukes C 期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。 6.2.2 TNM 分期 美国癌症联合协会（ AJCC） 提出的 TNM 分期系统对结肠癌的预后有更好的 指导 意义。 8 TNM 分期（ AJCC， 2009 第七版） T-原发瘤分期 Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：上皮内或粘膜固 有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌
10、层 T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织 T4 肿瘤侵透脏层腹膜和 /或直接侵犯其他器官或结构 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面 T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3 个区域淋巴结转移 -N1a 1 个区域淋巴结转移 -N1b 2-3 个区域淋巴结转移 -N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或 多个）癌结节（卫星灶） -N2 4 个区域淋巴结转移 -N2a 4-6 个区域淋巴结转移 -N2b 7 个区域淋巴结转移 9 M- 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
11、 -M1a 单个器官或部位发生转移 -M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移 TNM 分期及 Dukes 分期 Stage T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC III T4b 任何 T N0 N1， N2 M0 M0 B C B3 IIIA T1,T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3,T4a N1/N1c M0 C C2 T2,T3 N2a M0 C C1/C2 T1,T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3,T4a N2b M0 C C2 T4b N1,N2 M0 C C3 IVA 任何 T 任何 N M1a - - IVB 任何 T 任何 N M1b - - 前缀 p：为术后病理分期
