医疗机构配置乙类大型医用设备申请表.doc

附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制填 表 说 明1、 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、 “年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。3、 “相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。4、 “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。5、 “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资