医疗机构配置乙类大型医用设备.doc

附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制填 表 说 明1、 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、 “日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3、 “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4、 “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。5、 “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。需提供操作人员相关资质证书复印件。6、 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。