乙类大型医用设备配置申请表.doc

附件1乙类大型医用设备配置申 请 表设备名称 医疗机构名称 所在设区市 填报日期 填 表 说 明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人医疗机构等