1、脑瘤术中急性脑膨出 26 例原因分析及防治探讨 【摘要】目的：探究脑肿瘤患者手术过程中发生急性脑膨出的原因，制定有效地预防和处理措施。方法：本研究随机选取我院 2003 年 6 月到 2013年 4 月期间收治的脑肿瘤患者 1652 例为研究对象，均行外科切除术治疗，回顾性患者的临床资料。结果：本组 1652 例外科手术切除治疗的脑肿瘤患者在手术过程中发生急性脑膨胀 26 例（ 1.57%），脑动力学平衡改变、肿瘤切除术中患者颅内改变、灌注压突破、脑积水逐渐加重等因素导致急性脑膨胀，经过及时有效地急救和预防处理，效果显著。结论：脑肿瘤患者术前正确评估并积极采取有效地预防措施、 在手术过程中轻柔
2、操作、积极明确查找出脑膨出的原因并及时妥善处理，在手术后严密观察患者的病情是避免术中急性脑膨出以及术后严重并发症的关键环节。 【关键词】脑肿瘤；急性脑膨出；原因；防治 颅内肿瘤患者在行切除术时伴随着脑脊液大量流失、肿瘤的分块切除，可有效地降低患者颅内压。在手术过程中如果出现大出血、急性脑膨出等突发事件仍为临床医师面临的重大困难和挑战，在重型颅脑损伤手术中常见患者发生急性脑膨出，但是对颅内肿瘤患者手术过程中出现急性脑膨出报道鲜有，患者在手术过程中一旦发生急性脑膨出如果未得到 及时有效地处理，则会造成严重的后果，甚至危及患者的生命安全。本研究回顾性分析我院 2012 年 6 月到 2013 年 7
3、 月收治的行切除术的脑肿瘤且发生急性脑膨胀 26 例患者的临床资料，探析其成因、规律以及防治措施，现将结果报道如下。 1 一般临床资料和方法 1.1 研究对象 本研究随机选取我院 2003 年 6 月到 2013 年 4 月期间收治的脑肿瘤患者1652 例为研究对象，均行外科切除术治疗，发生急性脑膨胀 26 例（ 1.57%），其中男性 15 例，女性 11 例，年龄 11 68 岁，平均年龄 40.58.6 岁。 肿瘤部位和性质见表 1。患者在大部分肿瘤切除后发生脑膨出，其中 13 例患者脑组织呈搏动性向外膨出并迅速突出骨窗缘，经探查发现 6例患者距骨缘不远处形成一巨大硬膜外血肿， 3 例患
4、者远隔部位形成硬膜外血肿，另外 4例患者缓慢膨出。膨出原因：出血（急性硬膜外下血肿 7 例、急性硬膜外血肿 9 例）、脑水肿（急性脑水肿 4 例）、急性脑积水（急性梗阻性脑积水 5例）。 1.2 治疗方法 脑肿瘤患者手术中发生急性脑膨出，关键在于是否探查及明确膨出原因，切忌盲目将膨出脑组织切除或者强行关闭头颅，而要立即有效对创面止血后停止 手术，在严密监护下 CT 等影像学等检查患者头颅。如果为硬膜下血肿，一般位于远隔部甚至对策，要应用头架固定后开颅，硬膜外血肿，一般位于骨窗周围，则需要延长手术切口并行血肿清除术；如果为急性脑积水，则行脑室穿刺脑脊液体外引流；如果为局部灌注压突破引起脑肿胀进而
5、导致脑膨出，一般来 势较为平缓，控制血压，过度换气、抬高头位、快速脱水则能有效地缓解患者的病情经过上述临床处理，一般可正常关闭头颅，如果脑组织回纳不满意，建议修补硬膜之后关闭头颅。术后抬高头的位置、镇静、避免伤口受压以及观察骨窗压力。甘露醇联合呋塞米、白蛋白 强力脱水，脑室体外引流管在手术后 1h 内拔出，根据脑脊液性状以及脑积水的情况行脑室腹腔分流术。如果患者膨出时间长至少半年以上不能回纳，可 I 期开颅切除膨出脑组织并行颅骨修补术。 2 结果 16 例患者发现颅内血肿行血肿清除术，术后均能顺利关颅， 5 例急性梗阻性脑积水患者行侧脑室穿刺置管脑脊液体外引流术，术后均能顺利关闭头颅， 4 例
6、急性脑水肿患者经过过度换气和强力脱水后也顺利关闭头颅。本组 26 例患者在术后 1 月内均顺利出院，随访 3 月复查，其中恢复良好 17 例，中残 4 例，死亡 5 例。 3 讨论 3.1 急性脑膨出形成机制 张建国等总结对 13例脑肿瘤切除术中急性脑膨出发生的原因总结归纳如下：肿瘤过大，肿瘤周围脑水肿较为严重，肿瘤减压之后脑组织缺血在灌注损伤；瘤床、骨窗周围出血以及远隔部位硬膜外血肿；颈部过度扭曲导致颈内静脉压升高等。根据笔者对本研究选取的 26 例患者的临床资料进行回顾性分析，认为颅内肿瘤的位置、大小、性质、术中手术的理念、手术中操作手法以及继发急性脑膨出等有着密切关系。脑膜瘤患者肿瘤体积
7、较大、生长叫缓慢、造成长期慢性颅内压升高，使皮层和硬脑膜、颅骨内板紧密相贴，在手术 切除肿瘤后过度减压，导致颅内动力学平衡改变，脑组织明显塌陷移位，导致大脑皮层桥静脉断层进而形成硬膜外血肿，或者大块的肿瘤在淑红切除后导致瘤床局部压力明显降低，诱发周围硬脑膜剥离渗血进而形成硬膜外血肿。根据检验，血肿多发生与脑组织受压移位较为明显处，如肿瘤周围硬膜下、外形成血肿。另外，肿瘤处于重要皮层回流静脉和静脉窦周围，切除肿瘤是损伤或者处理回流静脉或者静脉窦，导致灌注压突破进而形成膨出，再则，幕下病变患者术前有脑积水，术后积水发展也一定程度导致脑膨出。 3.2 预防措施 对于肿瘤较大的 脑外病变，要积极做好充
8、分的术前准备，控制血压基础上给予脱水，对于在手术前合并脑积水患者，在术前可行脑室穿侧脑脊液体外引流，为术中备用。术前依据患者病灶的部位选择合理的手术入路，切口足够大，留出足够的骨窗，以备不时之需。在手术过程中要注意操作一定要轻柔，在显微镜下操作，牵拉脑组织的时间不宜过长，肿瘤巨大或者位置较深是应该分块切除，对于血供较为丰富的肿瘤，则要先阻断其血供动脉，以避免使瘤周血管畸形扩张进而形成畸形脑膨出。 综上所述，脑肿瘤患者术前正确评估并积极采取有效地预防措施、在手术过程中轻柔操作、 积极明确查找出脑膨出的原因并及时妥善处理，在手术后严密观察患者的病情是避免术中急性脑膨出以及术后严重并发症的关键环节。 参考文献 李慧展，何文，贺焱等 .术中超声诊断急性脑膨出的病因 J.中国医学影像技术， 2012， 28（ 3）： 444-447. 高超，罗林 .脑肿瘤术中急性脑膨出的成因分析与防治 J.医学理论与实践， 2013， 26（ 8）： 1026-1027. 朱季子，王群涛 .急性脑膨出临床体会 J.中外健康文摘， 2012，（ 36）：147-148. 陆伟水 .脑内肿瘤切除术中急性脑膨出的原因及防治 J.医学信息，2013， 26（ 4）： 169.
