1、诊断性抗结核治疗现状与思考,安康市中心医院江自成 黄辉红,典型病例,患者刘XX，因“胸痛2天” 在某医院就诊，余无不适胸片及CT提示双肺结核，左肺上叶不张查体未见明显异常ESR正常既往10年前有肺结核病史，抗结核治疗7月好转停药，未再复发此次抗结核治疗约2月因出现不良反应停药后在多家医院确定陈旧性肺结核申请医疗事故鉴定,2018/7/10,2,定义,诊断性治疗又称试验性治疗，指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。,2018/7/10,3,结核病诊断的难点,症
2、状：特异性不强，且不典型影像学：部位不典型、形态不典型细菌学：阳性率低免疫学检测（TBAb、PPD、IGRA）亦不能确诊传统的分子生物学（PCR）诊断假阳性率及假阴性率均较高病理学诊断有时模棱两可,试验性抗结核治疗的本质是菌阴肺结核及肺外结核的诊断问题,同病异症，同症异病,2018/7/10,4,菌阴/不典型肺结核,诊断性抗结核治疗的常见情形,诊断性抗结核治疗,怀疑结核性脑膜炎,不明原因性浆膜腔积液,不明原因发热（FUO）,2018/7/10,5,不明原因发热（FUO）,结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来国内外结核的发病率有增高的趋势，占FUO的30%左右，且结核耐药不容忽视菌阴不典
3、型结核常见粟粒性结核并不少见，且PPD-test常可阴性肺外结核约50%胸部影像学正常,2018/7/10,6,1985-2011年协和医院1274例FUO疾病变化,引自刘正印教授课件,2018/7/10,7,1985-2011年协和医院1274例FUO疾病变化,引自刘正印教授课件,2018/7/10,8,结核是感染疾病中的主要原因(16.7%).其中肺外结核 (11.3%)远远高于肺内结核 (5.3%),徐蒙等 .发热待查 1854例临床分析 J/CD .中华实验和临床感染病杂志:电子版, 2009,3(4):421-425.,2018/7/10,9,周青等.湘雅医院245例FUO患者病因分
4、布.中国感染控制杂志2012年3月第11卷第2期,2018/7/10,10,WBC正常或减少,hs-CRP升高,ESR增快,CA-125升高,浆膜腔积液或淋巴结肿大,武汉协和医院79例以发热为主要表现并且经诊断性抗结核治疗后确诊为结核患者的主要指标,中华实验和临床感染病杂志:2014,8(5)：645-647,2018/7/10,11,CA125,糖蛋白，起源胎儿体腔上皮组织，血清中 CA125 以群体形式存在普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道 和羊膜等间皮组织细胞表面。 当这些部位发生恶性变或受到炎症刺激时，血清中CA125的水平将显著升高。简单地将血清 CA125 水平升高与卵巢
5、癌相关 联，忽略了子宫内膜异位症、腹盆腔感染、结核等疾病也可以引起 CA125 的升高施素华等. CA125升高的盆腔结核误诊为卵巢癌12例报告J.皖南医学院学报,2014,33(04):314-316.,2018/7/10,12,典型肺结核胸部X线表现,多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段病变可局限也可多肺段侵犯多形态表现，可同时呈现渗出、增殖、纤维、干酪和钙化易合并空洞可伴有支气管播散灶可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连成球形病灶时，直径多小于3cm，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月内变化较小）,2018/7/10,13,肺结核诊断标准(WS2882008),2018
6、/7/10,14,菌阴肺结核,指三次痰涂片及一次痰培养抗酸杆菌阴性的肺结核,诊断依据：典型肺结核临床症状和胸部X线表现。抗结核治疗有效。临床可排除其它非结核性肺部疾患。PPD（5IU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。BALF检出抗酸分枝杆菌。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中的3项或中的任何1项可确诊。,肺结核诊断和治疗指南J. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(2):70-74,2018/7/10,15,不典型肺结核的主要鉴别诊断,不具有典型的症状、体征及 X线表现, 痰结核菌( -), 常与其它疾病相互误诊,浸润型肺结核与肺
7、炎：影像学肺炎病灶密度较一致，阴影较浅淡；肺结核病灶密度不均， 有高密度影(增殖、钙化)与低密度影(渗出、浸润)混合存在,肺炎,TB,2018/7/10,16,肺结核空洞与肺癌空洞：肺结核空洞:常位于上叶尖后段或下叶背段, 洞壁较平滑整齐, 外缘无分叶和毛刺, 周围有卫星灶 (硬结、钙化和浸润病变), 同侧或对侧肺野常有播散病灶。肺癌空洞：常位于上叶前段或下叶, 多呈偏心空洞, 内壁有结节, 凹凸不平, 外缘有分叶和毛刺, 多无卫星灶, 同侧或对侧肺野常无播散病灶。,TB,Ca,2018/7/10,17,肺结核球与周围型肺癌：肺结核球：多位于上叶尖后段(前段极少 )或下叶背段, 单发多见 (占
8、 90%)；多发少见(占 10%)；常呈圆形或椭圆形, 密度不均, 边缘光滑、清楚, 周围若有浸润性结核灶则边缘模糊,绝大多数无分叶、切迹和毛刺。 周围常有卫星灶, 40%的结核球有钙化。周围型肺癌：常为单发。 常无卫星灶, 钙化罕见。呈球状或球块影, 密度增高且均匀, 边缘常有分叶 (分叶较浅呈脑回状或橘瓣形)、切迹和毛刺(细短)。70% 80%周围型肺癌有分叶征, 是肺癌的特征性表现。,2018/7/10,18,纵隔淋巴结结核与中央型肺癌：两种病变的症状、X线影像表现相似, 均表现为肺门肿块影或伴肺不张, 鉴别依靠纤支镜检查, 可直接发现支气管肿瘤, 活检 、刷检可确诊。 淋巴结结核压迫支
9、气管, 致使管腔狭窄, 但管内无肿瘤, 通过纤支镜针吸活检有可能发现结核病变, 抗痨治疗有效。,2018/7/10,19,血播型肺结核与其它弥漫性结节性肺疾病：急性血播型肺结核(又称急性粟粒型肺结核 )与肺泡癌、转移性肺癌、弥漫性细支气管肺炎的鉴别亚急性、慢性血播型肺结核与肺泡癌、转移性肺癌的鉴别,肺泡癌,转移性肺癌,2018/7/10,20,肺结核临床表现：反复低热 ，或者高热不退 非结核病好发部位发病 ，特别是病灶在肺下叶有些病情进展较快的病变，迅速扩展到整个肺叶，呈现云絮状 、密度不均匀 ；较难鉴别 ，还有支气管内膜结核病变隐匿，临床 上不容易诊断结核中毒症状表现不典型,苟安栓等.以发热待查收治的98例结核病的临床分析.新疆医学 2013年第43 卷,2018/7/10,21,不典型肺结核的诊断,引自唐神结教授课件,2018/7/10,22,AhujaTBM诊断标准,诊断条件：（A）临床:发热和头痛14天(必备条件)，呕吐、感觉改变或部分缺失(非必备条件)。(B)脑脊液:淋巴细胞增多20个，淋巴细胞占优势(60%)，蛋白100mg%，糖60岁、营养不良、嗜酒、携带乙肝或丙肝病毒、女性、N一乙酰转移酶2(NAT2)慢乙酰化表型、既往肝病史等。,2018/7/10,34,诊断性抗结核治疗是把双刃剑，治疗与不治疗需权衡利弊,2018/7/10,35,2018/7/10,36,
