1、超声引导小儿阴茎背神经阻滞,蒋学斌,背景,传统区域阻滞的要求： 注射局麻药至神经周围而不损伤神经或临近的组织结构。缺点:需要通过解剖标志或神经刺激仪进行定位。神经刺激仪仅适用于运动神经。成功阻滞如阴茎背神经一类的感觉神经需要有经验的操作者进行盲打。,背景,超声技术:可准确定位目标神经及周围组织的的麻醉技术。优点:更高的阻滞成功率更短的起效时间更少的麻醉药总量可评估麻醉药扩散降低并发症风险,超声引导小儿阴茎背神经阻滞,传统路径（耻骨联合下）会阴路径,传统路径（耻骨联合下）,解剖方法,解剖,阴茎背神经是阴部神经的最终支，伴随阴部内动脉沿着坐骨支，向前沿着耻骨下支边缘走行。 阴茎背神经支配阴茎皮肤的
2、感觉。,解剖,1.深筋膜，腹壁； 2. 浅筋膜膜层；3.浅筋膜脂肪层； 4.袢状韧带；5. 骨膜； 6.阴茎浅筋膜；7.阴茎深筋膜；,解剖,8.阴茎白膜； 9.肉膜；10.深会阴筋膜； 11.球海绵体肌；12.浅会阴筋膜膜层； 13. 会阴膜；14. 悬韧带； 15. 耻骨下间隙。,方法,针从超声探头两侧的两个穿刺点进入耻骨下间隙。中线两侧各注射约总量40%的局麻药。,方法,剂量: 使用0.2-0.3%的罗哌卡因，最高剂量2mg/kg。 三岁前的婴幼儿1-2ml，每三岁增加1-2ml，最大量5-6ml.,如何评估局麻药的扩散：,局麻药的扩散能通过观察耻骨下间隙是否被黑色低回声三角形区域充满 来
3、证实。局麻药必须临近阴茎轴结构。局部麻醉药在袢状韧带两侧的扩散可以通过将注射部位的探头旋转90来 确认。如果发现单侧扩散，可在超声定位下重新注射局麻药。.,*需要特别注意避免注射至阴茎深筋膜以下，以防止神经血管损伤或血管内注射。,Figure 1:局麻药并未注射至袢状韧带两侧，可能造成单边阻 滞失败。Figure 2:可见局麻药已经扩散至袢状韧带两侧。,Figure 1,Figure 2,方法,使用20%左右的局麻药容积在阴茎阴囊交界处注射 一皮丘。可以有效的阻滞阴部神经的阴囊分支（支配多数男 性腹正中阴茎皮肤系带的感觉）。,方法,阴茎阴囊部麻醉,向麻醉医师提供3D解剖图像协助区域阻滞。在避免
4、损伤阴茎结构的基础上使针更准确地进入耻骨下 间隙。避免意外注射到阴茎海绵体，尿道或直接损伤神经血管 束。,此项技术的优点,阻滞成功的要点：,Figure 1,Figure 2,局麻药必须聚集于阴茎轴结构周围 (Figure 1)。,形成双侧的扩散(Figure 2)。,针的显影: 针非常细并且几乎平行于超声探头，但其穿过了超声波的平面，针尖只能间断可见。那么，如何准确定位针尖位置呢？1.观察刺激针前进时引起的组织移动。2.针尖注射的局麻药能形成黑色低回声区域。,方法,实验表明进行单侧注射后17位患者中只有一位发现局麻药通过袢状韧带到达对侧。,这一发现解释了为何单侧注射会导致明显的阻滞失败，也解
5、释了为何推荐双侧注射的方法。,为什么建议进行双侧阻滞？,传统路径（耻骨联合下）,会阴路径,解剖方法,解剖,阴茎背神经为阴部神经终末支，沿坐骨、耻骨支前行，继穿尿生殖膈下腱膜前缘，沿阴茎背面前行，分布于阴茎包括包皮与阴茎头的皮肤 。,解剖,方法,患儿取截石位，将超声探头放于患儿阴囊下方，两坐骨结节连线的前方并与之相平行，通过超声成像辨别靶神经和周围解剖结构。超声下可见正中及两对称的低回声影分别为球海绵体肌和坐骨海绵体肌，在坐骨海绵体肌上方可见高回声条索状神经血管鞘，期间有数个小圆形结构组织，内部呈低回声影，外部有高回声环绕，即为阴茎背神经、会阴神经及伴行阴部内动静脉血管分支（见图1），血管与神经
6、可用彩色多普勒超声区别。,超声图,方法,于穿刺部位常规消毒铺巾，在探头外侧旁开探头0.5cm进针，进针过程中保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面，当穿刺针进至神经血管鞘内，回抽无血后注入0.8%利多卡因+0.3%罗哌卡因混合液0.10.2 ml/kg，在超声图像上可见神经血管鞘被药液浸润而扩张，以相同的方法在对侧注入相等量的局麻药。,可行手术,包皮环切术阴茎整形术尿道下裂修复术,与传统路径比较,可显示神经及神经血管鞘可同时阻滞阴茎背神经和会阴神经,进一步研究的可能性,阴囊部位手术会阴肛门区域手术,稳定可靠减少不良事件的发生率简单易学使局麻药注射至耻骨下间隙更为准确，避免了损伤，注入阴茎或血管神经组织使患者在使用有效局麻药剂量下获得最佳的麻醉效果,两路超声引导下阴茎背神经阻滞优点,谢谢！,
