1、恶性肠梗阻的护理,了解肠道的解剖生理,熟悉肠梗阻的分类、病理生理,掌握恶性肠梗阻定义、临床表现,掌握恶性肠梗阻非手术治疗的护理,健康指导,课时目标,解剖生理,肠梗阻(intestruction，ileus)：指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。,恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO):是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。
2、,定义,发病情况,国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%51%)、结直肠癌(10%28%)和胃癌(30%40%)，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。,病因,癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步
3、复杂及恶化。,病因,非癌性病因：如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。,疾病分类,1、机械性梗阻2、动力性梗阻3、血运性梗阻,1、单纯性梗阻2、绞窄性梗阻,1、小肠梗阻2、结肠梗阻,1、完全性梗阻2、不全性梗阻,1.肠壁血运,2.梗阻原因,3.发生部位,4.梗阻程度,5.起病缓急,1、急性梗阻2、慢性梗阻,MBO的类型,MBO,机械性肠梗阻,功能性肠梗阻,肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致 肠
4、腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变肿瘤沿肠腔环形播散所致的肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO,由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒性(如长春新碱、紫杉醇）所致的麻痹性肠梗阻1。,1:legendre H ,Vanhuyse F ，Caroli-Bosc FX，et al.Survivl,病理生理变化（平衡破坏）,肠道内液体分泌吸收平衡破坏：肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃
5、液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，形成分泌扩张分泌的恶性循环。,病理生理变化,腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失,诊断要点,恶性肿瘤病史,既往未行或曾行腹部手术放疗或腹腔内灌注药物治疗,间歇性腹痛、恶心、呕吐等伴或不伴肛门排气排便,腹部CT或X线腹部平片可见：肠腔明显扩张和多个液平面,检查诊断,对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片与钡灌肠。直立位腹部平片可显示肠拌胀气，空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样，结肠可显示结肠袋，肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。小肠完全性梗阻时
6、，结肠将不显示。左侧结肠梗阻，右侧结肠将有充气。低位结肠梗阻时，左半结肠可以有充气。 但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。但在MBO时忌用胃肠钡剂造影的方法，以免加重病情（2）。,（2）成红艳，李苏宜，恶性肠梗阻的诊疗进展肿瘤学杂志，2014,20（8）625-628,检查诊断,（1）明确是否存在肠梗阻。 （2）了解梗阻是否完全：完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同，后者有较充裕的时间作比较深入细致的检查。 （3）梗阻部位：属高位还是低位。腹部X线片对梗阻部位判断有重要意义，必要时行胃肠造影或钡剂灌肠、腹部CT检查，更有助于确诊梗阻部位。 （4）梗阻的性
7、质：是单纯性或绞窄性。鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻非常重要，因为后者有发生肠坏死穿孔的危险。但绞窄肠梗阻无任何绞窄征象占3%13%。因临床表现和X线检查都难以准确鉴别是单纯性或绞窄性，所以有主张3天机械性肠梗阻宜早期手术，但意见尚不一致。,治疗方法,其他,手术,药物,如补液、全胃肠外营养、自张性金属支架、鼻导管引流及胃造瘘术,治疗方法,药物治疗,治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状用药要点：药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药；静脉给药最好经中心静脉置管给药；可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。,药物种类,药物治疗思路,选
8、用药物的基本思路是：恶性肠梗阻的诊断一旦确定，就可以开始使用奥曲肽(开始剂量可选择150 mg皮下注射bid，最大剂量可达300 mg bid)；适当选用阿片类药物(如吗啡、芬太尼等)；适当选用止吐药(促进胃肠蠕动的药物，如胃复安，只适合于不完全性肠梗阻)；适当选用抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱(常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛)；如果保守治疗35 d无效，可以间断使用皮质激素，地塞米松的用量可以达到60 mgd 。,药物治疗(止痛药物）,阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短，其代谢
9、产物易产生严重不良反应，故不推荐使用。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。此外，对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。,药物治疗(止痛药物）,抗胆碱类药：包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。,药物治疗（止吐药物）,促动力药物：代表药物为甲氧氯普胺(胃复安)，适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。中枢止吐药物：根据病情选择神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙
10、嗪和丙氯拉嗪等；或抗组胺药，如茶苯海明、塞克利嗪。,药物治疗(激素类药物),地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。,药物治疗（抗分泌类),抗胆碱类：如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。生长抑素类似物: 如奥曲肽 ，国外大量研究证实，与抗传统抗胆碱类药相比，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。在MBO早期，奥曲肽与促胃肠动力药联用，可能逆转MBO恶性进展。,药物治疗（抗分泌类),长效奥曲肽： 单次肌肉注射，每月1次，长效奥曲肽可更有
11、效地持续控制MBO症状，增强患者用药的依从性。对奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期1个月的MBO患者。,补液,补液量 ：研究显示，每日肠外补液量1 L者，可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为11.5 L。补液成分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压，促进利尿，并影响肾素血管紧张素醛固酮系统。可选择性使用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。,全胃肠外营养(TPN),TPN在MBO治疗中的作用存在争议，其一方面可延长患者的生存时间，另一方面
12、可导致并发症，延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。Cozzagliao等的研究结果显示：TPN适用于Karnofsky行为状态(KPS)评分50%，而且预期生存时间2个月的MBO患者。,鼻胃管引流(NGT),NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。,总结,晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）是需要姑息性支持治疗的临床征象之一，中位生存时间只有49个月，需要肿瘤外科、肿瘤内科和消化内科等的多学科治疗，许多患者面临放弃临床治
13、疗的危险。而现有的治疗手段确实可以使许多这样的患者受益。, ,- - ,- - ,- - ,腹胀,腹痛,Im sick！,恶心、呕吐,肛门停止排便排气,临床表现,临床表现,1.症状 急性肠梗阻有4个主要症状： (1)腹痛：为阵发性绞痛。空肠或上段回肠梗阻，每35分钟发作1次，回肠末端或大肠梗阻，每69分钟发作1次，发作间歇期疼痛缓解，绞痛期间伴有肠鸣音亢进。肠鸣音呈高调。有时可闻气过水声。麻痹性肠梗性肠梗阻可以无腹痛，高位小肠梗阻绞痛可以不严重，中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛，位于脐周或定位不确切。每次绞痛可持续数秒到数分钟。如果阵发性绞痛转为持续性腹痛，则应考虑已发展为绞窄性肠梗阻了。,
14、临床表现,(2)呕吐： 梗阻以后，肠管的逆蠕动使病人发生呕吐。呕吐物开始为胃内容物，以后为肠内容物。高位小肠梗阻绞痛不重，但呕吐频繁。中段或远端小肠梗阻，呕吐出现较晚，低位小肠梗阻呕吐物有时呈“粪便样”(feculent vomitting)是由于肠内容物的滞留、细菌的过度生长，分解肠内容物所致。 (3)腹胀： 多发生在晚期,高位小肠梗阻不如低位者明显，结肠梗阻因回盲瓣存在，很少发生反流，梗阻常为闭襻性，故腹胀明显。,临床表现,绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以摸到膨大的肠襻。 (4)排气与排便停止： 肠梗阻病人，一般都停止由肛门排便与排气。但是肠系膜血管栓塞与肠套叠可以排出稀便或血性黏
15、液。结肠肿瘤、憩室或胆石梗阻的病人也常常有黑色大便。 2.体征 (1)心率： 单纯性肠梗阻，失水不重时，心率正常。心率加快是低血容量与严重失水的表现。绞窄性肠梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更为明显。 (2)体温： 正常或略有升高。,临床表现,体温升高是肠管绞窄或肠管坏死的征象。 (3)腹部体征： 应注意是否有手术瘢痕，肥胖病人尤其应注意腹股沟疝及股疝，因为皮下脂肪过多容易忽略。膨胀的肠管有压痛、绞痛时伴有肠型或蠕动波。若局部压痛伴腹肌紧张及反跳痛，为绞窄性肠梗阻的体征。听诊时应注意肠鸣音音调的变化，绞痛时伴有气过水声，肠管高度扩张，可闻及“丁丁”(tinkling)的金属音(高调)。 (4)直肠指诊： 注意直肠是否有肿瘤，指套是否有鲜血。,护理诊断,体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压有关疼痛: 与肠蠕动增加、手术创伤有关舒适的改变：肠腔积液积气潜在并发症：腹腔感染、肠粘连营养失调 : 低于机体需要量,维持生命体征平稳减轻疼痛 缓解腹胀、呕吐不适维持水电解质酸碱平衡预防并发症摄入足够营养,护理目标,健康教育 护理评价,谢谢！,
