1、扩张型心肌病,dilated cardiomyopathy,1,基本情况,吕宙 男 33岁 2016.4.27入院入院生命体征：T36.4 P96 R20 Bp100/70入院诊断：心脏扩大 心功能2级 急性气管支气管炎主诉：咳嗽，气短，乏力3天,医学课件,2,基本情况,现病史：因3天前受凉感冒后开始咳嗽，干咳无痰，伴活动后气促,乏力（中-重体力活动后出现）夜间多汗，昨日至武汉蓝湖医院就诊测体温37.8，查血常规提示“白细胞11.2*109/L”，胸片提示“心脏明显扩大”，给予治疗后体温降至正常，咳嗽，气促无明显改善，故今日来院就诊，以“心脏扩大 心功能-级”收入院。既往史：约1月前有感冒史（
2、具体不详），自行口服消炎药感冒药后缓解（具体药物不详）。,3,基本情况,入院查体：T36.4，P96次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，神志清楚，颈软，颈静脉无明显充盈，肝颈征阴性，右下肺肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性罗音，扣诊心界向左下扩大，HR96次/分，律齐，心尖区可闻及收缩期杂音，传导局限，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。,4,基本情况,辅助检验：白细胞12.28*109/L，N71.1%，hsCRP7.28mg，随机血糖6.8mmol/L，肌钙：0.168ng/ml，肺炎支原体抗体阳性。辅助检查：胸片：两肺纹理增强，心影明显增大呈普大型，右隔位置稍高，量肋膈角正常。 彩
3、超显示：全心扩大 CT：双下肺感染（少许），并胸膜肥厚,粘连及右侧胸水（中等量）；心脏疾患并心包积液（少量） 动态心电图：窦性心动过速，左方异常，偶发房早，左心室肥厚，t波改变,医学课件,5,基本情况,药物治疗：营养心肌：曲美他嗪片，辅酶Q10胶囊。vitC利尿：呋塞米，螺内酯降低心肌耗氧：美托洛尔抗感染：甲磺酸左氧氟沙星注射液，阿奇霉素片,医学课件,6,扩张型心肌病,What is dilated ardiomyopathy？,7,概 念,心肌病指伴有心肌功能障碍的心肌疾病，包括原发性、继发性两大类 原发性心肌病指原因未明的心肌病，可分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型
4、右室心肌病 继发性心肌病是指病因已明确的心肌病，又称为特异性心肌病,8,9,三 原 种 发 形 性 态 心 类 肌 型 病 比 较,概 念,扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy ，DCM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病死率高，男多于女（2.5：1），我国发病率13/10万-84/10万不等。占心血管病的0.6%-4.3%。,医学课件,10,病 因,感染与免疫 病毒性心肌炎 遗传因素 其他,医学课件,11,临床表现,症 状 起病隐匿，心脏增大，早期无自觉症状 出现左心衰竭，后发展为全心衰竭 各种类型心律失常 可
5、发生脑、心、肾、肢体或肺栓塞 猝死,医学课件,12,临床表现,体 征 脉搏较弱，可出现交替脉 收缩压偏低，脉压差小 心浊音向左下或两侧扩大，心脏体积可随心衰的消长而变化,13,临床表现,体 征 室性奔马律 ，收缩期吹风样杂音，此种杂音随心功能改善可减轻 两肺底可闻及湿性啰音，可出现颈静脉怒张、肝脾大、双下肢浮肿,医学课件,14,辅助检查,胸部X线检查 心影显著增大，肺淤血，透视下心脏搏动减弱,15,辅助检查,心电图：可出现房颤、传导阻滞等各种心律失常，其他还有ST-T改变，低电压，病理性Q波 超声心动图：心脏四腔均可增大，室壁运动普遍减弱，二、三尖瓣反流,16,辅助检查,心导管检查和心血管造影
6、 左室扩大，弥漫性室壁运动减弱，射血分数低下，冠状动脉造影多无异常 核素心脏显影 心肌显影表现为灶性散在放射性减低 心内膜心肌活检 可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化,医学课件,17,治 疗,一般治疗 限制体力活动，低盐饮食 药物治疗 正性肌力药物 洋地黄 ，非洋地黄类（如多巴胺）利尿剂 间断、小剂量应用 ACEI（或ARB）可减轻衰竭心脏前后负荷，又能使心脏缩小 血管扩张剂 减轻心脏前后负荷 受体阻滞剂 从小剂量开始，逐渐加量,延缓病情进展。,医学课件,18,治 疗,药物治疗 抗血栓药 阿司匹林或华法林中药 黄芪，生脉等药可以抗病毒，调节免疫， 改善心功有辅助作用。改善心肌能量代谢药物 如环
7、磷腺苷，辅酶Q10,左卡尼汀等。,医学课件,19,护理问题,心输出量不足与心脏扩大（心衰）有关舒适的改变与心慌、睡眠欠佳有关潜在并发症栓塞与心腔内附壁血栓脱落有关。心绞痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。心律失常猝死有感染的危险与机体抵抗力下降有关焦虑与担心疾病预后、工作、生活与前途有关,20,护理措施,病情观察：严格控制输液及输液速度，以免诱发急性肺水肿。病人出现心力衰竭按心力衰竭常规护理。观察心率的变化，及时发现各种心率异常。观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间，注意血压、心率、心律及心电图的变化。疼痛发作时应卧床休息，安慰病人，解除紧张情绪。,医学课件,21,护理措施,评估
8、疼痛的情况疼痛发作时：立即停止活动，卧床休息，安慰病人，解除紧张情绪；遵医嘱使用B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，不宜使用硝酸酯类药物，持续吸氧，氧流量3-4L/min。避免诱因：剧烈运动、突然屏气或站立、持重、情绪激动、饱餐、寒冷刺激；戒烟酒。准确记录出入量， 定期测体重 。,医学课件,22,护理措施,饮食及心理指导：进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的清单饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力合并心衰病人遵医嘱进低盐饮食。在病情允许情况下，鼓励患者自主活动，减轻家属负担。告知疾病相关知识，鼓励患者及家属，树立战胜疾病的信心。寻求社会的帮助，减轻经济负担。,医学课件,23,护理措施,休息与活动：创造良
9、好的睡眠环境，改善居住环境，保持室内空气流通，温暖，干燥。使用药物降低心室率，改善心慌。限制活动减少心肌耗氧量，有利于心肌病变恢复 ；肥厚性心肌病病人在运动后有发生晕厥和猝死的危险，告诉病人避免剧烈的运动。有晕厥病史者应避免单独外出活动，以免发生意外。,医学课件,24,护理措施,保持大便通畅便秘时用力排便可增加心脏负担，可能引起病情的迅速恶化甚至诱发猝死。因此，肥厚型心肌病患者应预防便秘，避免用力排便。必要时可使用缓泻剂。栓塞的预防及护理 遵医嘱给予抗凝血剂，以防血栓形成。随时观察有无血尿、胸痛、咯血、失语、偏瘫等症状出现，以便及时处理。,医学课件,25,健康教育及出院指导,避免诱因：病人应强
10、调避免劳累，同时应避免病毒感染、乙醇中毒及其他毒素对心肌的损害。保持室内空气流通，注意保暖，防止上呼吸道感染。劝病人戒烟酒，防止诱发心绞痛。坚持遵医嘱服药，定期复查，如有不适随时就医，防止病情进展、恶化。鼓励病人与家人一起居住，不宜独居。,医学课件,26,健康教育及出院指导,须避免剧烈运动、持重或屏气、情绪激动、突然用力等，以免心肌收缩力增加，加重流出道梗阻，从而减少猝死发生。嘱病人下蹲或起立时不易过快，以免引起晕厥发作。有晕厥病史者，应避免独自外出,医学课件,27,小结,扩张型心肌病的UCG典型改变即呈一“大”二“薄”三“弱”四“小”特征。一“大”：早期即可有心腔轻度扩大，后期四腔均可增大，而以左室增大显著，左心室流出道也扩大；二“薄”：室间隔及左室后壁变薄；三“弱”：室间隔及左室后壁运动减弱，提示心肌收缩力下降；四“小”：因左心室舒张期充盈压高、使二尖瓣前叶舒张期活动振幅降低致瓣口开放极小，且收缩期不能退至瓣环水平。,医学课件,28,医学课件,29,THANKS,
