1、乙肝肝硬化诊疗,海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心,肝脏结构与肝炎病理,南方医院感染内科肝炎基础实验室,肝,胆管,门静脉,肝血窦,毛细胆管,肝板,中央静脉,肝动脉,图 肝移植术所摘除的病肝,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带,痊愈,3050 年,慢性肝炎,非活动性,活动性进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994,失代偿性肝硬化,中国人HBV感染的自然病程,免疫耐受期,免疫清除期,非活动性携带状态,持续稳定,反复清除,肝硬化,肝衰竭,肝 癌,( HBeAg + / ),HBV结构,外膜,HBsAg表面抗原,核壳
2、,DNA核酸,HBcAg 核心抗原HBeAg e抗原,HBV 生活史,乙肝新三步曲,转氨酶升高ALT/AST,病毒定量乙肝“两对半”病毒变异,B超/CT病理,乙 肝 病 毒+抗病毒免疫,肝脏炎症,肝硬化肝衰竭肝 癌,乙型肝炎发病机理,非病毒直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤） 肝炎反复活动 病 毒 抗病毒 复 制 免 疫,乙型肝炎发病机理,肝炎静止期（小三阳） 病毒携带（大三阳） 病 毒,免 疫,复 制,病 毒,复 制,免 疫,乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素乙肝病毒复制是肝纤维化的启动因素乙肝病毒复制是肝癌超高危因素 相对危险度 HBeAg +/HBeAg-： 60.2/9.2常规护肝
3、、抗纤维化治疗效果有限,抗乙肝病毒治疗是关键,对肝纤维化的可能干预途径,阻止肝纤维化的有效治疗,主要治疗手段-针对原发病的病因治疗抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成促进ECM的降解等,抗病毒治疗意义,乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节抗肝纤维化的基础阻止病程进展与防止HCC的发生,84,Niederau et al. N Eng J Med 1996,病人生存率,无并发症患者的比例,月,月,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,24,36,48,60,72,84,12,24,36,48,60,72,12,IFN治疗获得HBeAg 清除,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN治疗未获得
4、HBeAg清除,P=0.004*,P=0.018*,*According to the proportional hazards model,IFN 治疗后取得HBeAg 血清转换临床结局的影响,Adapted from Papatheodoridis et al 2001,年,年,4,6,8,10,12,14,2,IFN治疗，持续应答 (SR) 未治疗 IFN治疗，非持续应答,SR与未SR相比，P=0.027SR者与未SR者相比，P=0.019 SR与未SR相比，P=0.048SR者比未治疗者相比，P=0.012,4,6,8,10,12,14,2,存活患者的比例,无并发症患者的比例,1.0,
5、0.8,0.6,0.4,0.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN 对HBeAg阴性慢性乙肝患者获得持续应答后的远期益处,干扰素具有长期的疗效,IFN 治疗后HBeAg 清除者 随访48年80%90%维持应答 继HBeAg 消失后，可出现 HBsAg 血清转换 肝脏失代偿者显著减少 存活率提高,lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660 Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971,18%,8%,NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展,8.8%,3.4%,NA抗病毒治疗能降低Child-Pugh评分,7.
6、4%,3.9%,NA抗病毒治疗能降低HCC发生率,拉米夫定治疗时桥样纤维化改善 （HBV YMDD 变异株感染者）,治疗前,治疗24月,Dienstag J et al. Gastroenterol. 2003; 124: 105-17,肝纤维化诊断方法回顾,肝组织活检 诊断肝纤维化的“金标准” 肝组织病理分级（）分期（） 肝活检误诊率达20，严重并发症相关死亡率为0.01%,血清学,无创性肝纤维化诊断方法,影像学,非肝脏特异性，对排除肝硬化诊断有一定意义，不能对肝纤维化分级进行准确分级。,对诊断中晚期肝硬化有一定意义。,直接血清指标：细胞外基质 PICP PIII NP IV 胶原 层粘连蛋
7、白 HA YKL-40 胶原酶 胶原蛋白酶 TGF- MMPs TIMPs等,间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分析 ALT AST/ALT PLT PT GGT （ARPI Fibrotest Forn Actitest）等,肝纤维化血清指标,评估治疗的疗效和预示疾病的进展 PIIINP YKL-60 ：预示生存率降低 HA PIIINP ：预示原发性胆汁性肝硬化的进展 HA :丙肝患者预后的评估，与CTP评分相关直接血清纤维化指标的局限性,非肝脏特异性受排泄、炎症因素的影响反应基质的代谢，而不仅仅反应基质的沉积,与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级,肝纤维化影像学指标,B
8、 超回声分布 血管走行 胆囊 脾脏大小 脾静脉 门静脉,CT 肝脏各叶大小 门静脉的宽度 包膜 回声分布 血管走行 脾脏大小 脾静脉 门静脉,对诊断中晚期肝硬化有一定意义；对诊断早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义,受影像医师的主观判断的影响,FibroScan-瞬时弹性记录仪,利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度通过用50mHZ波的剪切流速,分析多个部位25cm范围的肝脏组织结果转换成弹性值(千帕kPa) 要求:成功率60%以上,偏差值低于测量值中位数1/3,FibroScan 肝纤维扫描仪,肝活检 1/50 000 肝脏FibroScan 1/500 肝脏,无禁忌证；5分钟内完成;结果以kPa表示.
9、,4cm,1cm,探 头,视 频 图象,合 格 图 像,不同疾病状态的FibroScan弹性值,肝功能Child-Pugh（CP）评分: CP 6为A级，79分为B级， 10分为C级,FibroScan 与肝组织病理对照,肝组织活检例活检后个月内进行Fibroscan检测,ROC曲线 （Receiver Operating Characteristic） 受试者工作特征 ROC曲线,肝组织纤维化与Fibroscan值关系,横轴：特异性纵轴：灵敏性连接各测定点绘制曲线，计算曲线下面积面积越大，诊断可信度（价值）越高。,F1,ROC曲线下面积=0.819, P=0.000,ROC曲线下面积=0.9
10、09, P=0.000,F2,ROC曲线下面积=0.890, P=0.000,F3,ROC曲线下面积=0.910 P=0.000,F4,弹性值与肝脏纤维化相关性高；严重肝脏炎症相关；肝脏脂肪变性无关。,Fibroscan 临床价值 小于 7 kPa 排除肝硬化 大于17 kPa 肝硬化 7 17 kPa 需肝活检病理,肝组织纤维化与Fibroscan值关系,肝硬化治疗,抗病毒治疗慢性乙肝肝硬化1.有炎症活动和/或病毒活跃复制（NA or IFN）2.NA预防性治疗慢性丙型肝炎肝硬化，代偿期小剂量IFN长疗程治疗。,肝硬化治疗,中成药抗纤维化治疗1.鳖甲软肝片；安络化纤丸 等众多2.多未经循证医学证明疗效,小 结,肝硬化是多种原因导致肝长期或严重损害的结局；肝硬化的诊断从有创技术向无创技术发展；早期肝硬化是可逆的；抗病毒治疗能有效预防慢性乙肝或丙肝所致肝硬化抗纤维化中成药众多，多未经循证医学证明疗效,
