1、EBV相关疾病,血液病中心 杨双,流行病学特点,感染率占世界人口90%以上初次感染多发生于年幼儿，可无任何临床表现。但在少数儿童尤其年长儿和年轻人可发生传染性单核细胞增多症、EBVAHS、重症传单部分携带者于多年后可出现一系列EBV相关疾病：CAEBV、EBVAHS、多种恶性肿瘤,生物学特点,线性双链DNA病毒编码约100个基因,其中编码壳抗原(VCA)、早期抗原（EA）、核抗原（EBNA）的基因尤为重要。感染方式：潜伏感染、裂解复制感染,裂解复制感染,阻断感染细胞正常周期，持续S期状态，病毒大量复制，VCA、EA充分表达并抗体产生，EBV特异性杀伤T细胞生成并破坏被感染细胞，致使EBNA1暴
2、露，并于恢复期产生抗体。同时T淋巴细胞活化释放各种炎性因子破坏组织产生各种合并症。,潜伏感染,病毒随被感染细胞周期复制，S期仅复制一次，分裂并产生子代个体。表达EBNAs、LMPs基因，前者尤其EBNA2与病毒复制及细胞永生有关，后者尤其LMP1是潜在致癌基因，与细胞增殖和生长调控有关。,Straathof KC,Bollard CM,Rooney CM,et al.Immunotherapy for EBV associated cancers in children.Oncologist,2003,8(1):83-98,EBV 感染的检测,特异的血清学实验测定EBV 相关抗体EBV 相关蛋
3、白质和基因组的检测 免疫荧光、组化和Western印迹杂交方法检测LMPs；EBER1/2是潜伏感染细胞内表达最丰富的病毒RNA，通过原位杂交方法可用于潜伏感染诊断；实时PCR检测病毒DNA拷贝数。EBV 基因组阳性细胞系的建立,急性感染 传 单,T细胞产生抗EBV感染的B细胞的免疫反应是各种临床症状的基础。本质为自限性的淋巴增殖性疾病，外周血异淋多数是细胞毒T细胞。机体通过各种途径杀伤病毒但不能完全消灭，EBV可在B中长期潜伏。,传单 临床表现,潜伏期4-7周发热(89 %) 、咽炎(78 %) 、颈部淋巴结肿大(94 %) 、脾脏肿大(49 %) 、肝脏肿大(6 %) 、黄疸(4 %) 及
4、皮疹(7 %) 对氨卞青霉素或阿莫西林的高敏状态 严重并发症： 脾破裂、上气道阻塞、间质性肺炎、脑炎、HLH等,急性感染 致死性传单/X连锁淋巴增殖综合征,T细胞介导的免疫调节缺陷导致无法控制的B细胞增殖，造成许多器官中出现坏死，以及化学因子介导的炎性血管损伤。XLP与SH2-区域编码的基因发生突变致EBV感染后出现难以控制的T、B细胞多克隆增生。,急性感染 致死性传单/X连锁淋巴增殖综合征,主要表现为重症传单：肝、脾、肺、脑、血液、心脏VAHS、存活者可患获得性低丙种球蛋白血症IgG减低IgM/IgA升高、淋巴瘤。,中枢神经系统病变,儿童发病率较高小脑炎、脑膜脑炎、横贯性脊髓炎、颅神经炎等。
5、 病理生理机制不清,可能与病毒的直接侵入以及由此引起的免疫反应、炎症反应有关。有报道从EBV 脑炎患儿脑脊液中分离出EBV ,说明EBV 直接侵入可能是EBV 脑炎的发病机制之一,中枢神经系统病变,急性出血性脑白质炎（Hursts 病） 是一严重中枢神经系统炎性病变，通常产生于普通健康人群非特异性呼吸道感染后，临床以进行性神经系统异常为特点，周围血管出血，血管壁坏死，脑实质广泛坏死区，,A:T2加权颈髓、脑干、小脑、间脑、中脑、丘脑广泛高信号B-D：压水相和T1加权示脑干、小脑异常信号伴弥漫脑实质对比度增强，主要见于软脑膜。E-F：T2普通片和T1增强后，位于小脑、小脑蚓上表面的软脑膜信号明显
6、增强。脑积水和脑室扩大,血管炎,脉络膜炎,急性感染 Gianotti-Crosti综合征,原发EBV感染发生于儿童的特征性的湿疹性皮炎面部、臀部、肢体包括手掌和足跟对称分布伴乏力、低热、淋巴结肿大、肝大良性自限性经过肉色、粉红、红色，丘疹、斑疹或丘疱疹，1-10mm不等，有时可发展为瘀斑和紫癜。,EBV相关噬血细胞综合征,病理生理：EBV感染所致CD8+T细胞的异常增殖及其激活巨噬细胞，导致炎症性细胞因子大量释放产生高细胞因子血症或称为细胞因子风暴。,EBV相关噬血细胞综合征,急性EBV - HL H 时,由于被EBV 感染的B 细胞数量较少, 有可能延迟了EBV 特异性杀伤T 细胞的出现及功
7、能成熟,因而被EBV 感染的淋巴细胞增殖、活化, 释放细胞因子, 激活单核巨噬系统吞噬血细胞及浸润组织器官造成免疫损伤。慢性EBV-HLH通常感染T/NK细胞。,EBV-HLH 造血系统,骨髓中以大颗粒淋巴细 胞为特征可见吞噬血细胞现象,* 早期噬血并不常见,与临床严重程度不相平行,晚期阳性率高,故需多次多部位骨穿. 25%患者确诊时可无噬血细胞.,EBV-HLH 肝脏受累,肝功能：可表现为血清转氨酶不同程度 增高或胆红素增高，与肝脏受 累程度一致，低白蛋白血症。凝血功能紊乱：凝血与抗凝均可异常。,EBV-HLH 中枢异常,MRI具有早期诊断意义。CSF可有蛋白升高，细胞数增加，以淋巴单核为主
8、。,In the endoneurial space, many Macrophages are visible,One macrophage is labeled bySilver granules, it is located inSchwann cell cytoplasm, which is labeled by gold particles. (MS normal myelin sheath ),Severe rarefaction of nerve fibers. AMacrophage has penetrated a Schwann cell; the myelin sheat
9、hs arebeginning to be destroyed.,A macrophage dissociates the Myelin sheath. Schwann-cell cytoplasm.,A: 硬膜下渗出, 多处坏死(CT)B:大片高信号融合区(T2加权)C:对称性小脑白质的坏死,A: (MRI)T2 加权白质局部高信号B: (MRI) 1年后同一患者白质和皮质萎缩,(MRI) 小脑T1加权, 小箭头示软脑膜增强, 宽箭头血管周围间隙增强(淋巴)细胞及噬血细胞浸润,T2加权MRI, 小脑高密度(继发脱髓鞘),CAEBV,过去的研究证实CAEBV患者EBV特异性细胞毒T细胞（CTL
10、）活性缺陷 CAEBV患者所表达的LMP1通过白介10对T细胞具有免疫抑制作用；CAEBV患者在调节淋巴细胞激活或增殖方面存在缺陷，导致EBV特异性CD8T细胞数量的减少,CAEBV诊断标准,Straus1988诊断标准：1）以原发EBV感染起病的严重病变持续超过6个月，伴随明显的EBV抗体滴度的升高。VCAIgG5120，EAIgG640，或EBNAIgG2，2）主要器官受累的组织学证据如间质性肺炎、某些骨髓细胞的低增生，葡萄膜炎、淋巴结炎、持续性肝炎或脾大。3）感染组织中EBV数量增加。 然而很多病历无法满足上述指标，或滴度不足、或仅有皮疹如虫咬性皮炎或种痘样水疱病而无脏器受累。,CAEB
11、V诊断标准,Richarson标准：慢性反复传单症状持续1年以上。EBV抗体EA上升和/或EBNA下降。无原发性免疫缺陷或近期感染可解释的目前状况。为临床方便1993年仓繁隆信简化该标准： 超过半年高热、肝脾淋巴结肿大，慢性肝炎，或全血细胞或部分血细胞减少等症状，由EBV所致淋巴增殖综合征即可诊断。,CAEBV诊断标准,1999年Kawa提出：慢性或反复发作性传单样综合征持续3个月以上。异常EBV抗体谱：抗EBV-VCA抗体和抗EA抗体滴度升高（ EBV-VCA IgG滴度1:1280或更高），缺乏抗EBNA抗体，或两者均有。无原发性免疫异常的证据。外周血单个核细胞EBV基因组存在（PCR）发
12、热、肝脾大、肝功损害和全血细胞减少提示严重病历，预后不良。,CAEBV诊断,高滴度EBV抗体并非总是CAEBV感染诊断的先决条件。通过实时PCR测定单个核细胞中病毒载量对诊断和疗效的监测非常有意义。建议单个核细胞中载量超过102.5拷贝/g DNA用于CAEBV诊断标准。 Hiroshi Kimura,Yo Hoshino,et al.Clinical and virologic characteristics of chronic active Epstein-Barr virus infection.Blood,15July 2001:98,2,280-286.,CAEBV,T细胞型： 感
13、染的T 细胞被激活，释放炎性因子（干扰素、IL-6、TNF-），导致严重炎症和发热，并诱导多克隆B细胞高滴度EBV抗体，高IgG水平（高于NK细胞型）。NK细胞型： 虫咬性皮炎、高IgE，原因不清，预后较T 细胞型好。,口咽部EBV感染幼稚B细胞，表达全部潜伏蛋白（潜伏3型），由此使B细胞激活、增殖，并移动至淋巴滤泡形成生发中心。,EBNA3和LP被下调，仅EBNA1和LMPs表达（潜伏2型）。LMPs表达使B细胞在生发中心的反应中存活下来并成为静止期记忆B细胞,记忆B细胞进入血循环，其它EBV蛋白的下调使EBV在B细胞中持续存在并逃避宿主免疫反应，EBNA1在分裂的B细胞中周期性表达使病毒基
14、因组被分配到每一个子细胞中（潜伏1型）,当B细胞再循环至口咽部，成熟B细胞转化为浆细胞可能触发EBV进入裂解期，病毒复制，释放入唾液感染新的宿主或同一宿主中未感染的B细胞。,治疗,急性感染：更昔落韦、丙球、激素到目前为止CAEBV的治疗尚未确定，抗病毒和免疫调节如更昔落韦、阿昔、阿糖、干扰素、白介2过继病毒特异细胞毒T淋巴细胞输注都有应用，然而尚无确定有效的方案。干扰素治疗：可持续缓解但有继发甲低可能。,治疗,免疫化疗6mp、激素、CSA被提出用于CAEBV，但无证据显示出有效性。CAEBV感染的T/NK细胞表达多药耐药P-糖蛋白，其所产生的淋巴瘤化疗效果极差.,治疗,近来有报道同基因骨髓移植成功治疗该病，移植可以消除EBV感染的细胞，重建EBV特异性细胞免疫，然而移植存在较高危险性。诱导被感染细胞进入裂解期，寻求靶向治疗。,
